手筋膜間隙綜合征綜述

林釗雄

（平南縣人民醫院，廣西 平南 537300）

1 手筋膜間隙綜合征發生的病因

1.1 解剖學基礎

手掌的深筋膜分為淺深兩層。淺層的兩側部較薄弱，分為魚際和小魚際筋膜；中央部厚而堅韌，稱為掌腱膜。從掌腱膜的兩側緣向深部發出兩片肌間隔，分別附著于第1、5掌骨前面。由掌深筋膜（淺、深層）和內外側肌間隔共同圍成3個骨筋膜鞘，即外側（魚際）鞘、內側（小魚際）鞘和中間鞘。外側鞘內主要含有3塊魚際肌（拇收肌不在其內），內側鞘內主要含有3塊小魚際肌，中間鞘內主要含有8條長屈肌腱和蚓狀肌，拇收肌、指神經、掌淺弓及其深面的手掌深部的筋膜間隙等。

掌深間隙位于掌中間鞘的深層，在指長屈肌腱與骨間肌和拇收肌之間，它被附著于中指屈肌腱（背面）與第3掌骨（前面）之間斜向的筋膜隔分成內外兩個間隙，內側為掌中間隙，外側為魚際間隙。

1.2 致病因素

任何能引起筋膜室內壓力增高的原因均可導致本病。

1.2.1 閉合骨折

引起骨筋膜室內壓力增高的因素最常見的是閉合骨折。由于暴力大，局部組織損傷較重，出血、水腫使室內壓急劇上升。未引起骨折和皮膚裂傷的肢體碾壓傷，導致較大范圍的肌肉碎裂，廣泛出血，血腫使容量衡定的筋膜室內壓力驟然上升導致發病。

1.2.2 筋膜室外過大而持久的壓力因素

由于患者中毒、昏迷、醉酒后倒地，將肢體長時間壓在身下，一方面使受壓部位的筋膜室容積減小，肌肉組織受壓，血液供給下降，另一方面受壓直接使動脈血液供應下降，靜脈受壓回流受阻，毛細血管內流體靜壓上升，均可導致滲出增加，組織腫脹，筋膜室內壓力上升。纏繞手部的繃帶、膠布或石膏過緊，使筋膜不僅不能向外擴展，反而進一步減小，也常引起本病的發生。

1.2.3 血管因素

血管損傷、動脈痙攣、栓塞或骨折塊的直接壓迫，血管扭曲所致管腔狹窄，以及上止血帶時間過長均可導致筋膜室內壓力上升。斷肢再植時，由于肢體缺血時間很長，雖然吻合了血管，遠端恢復了血液循環，但仍可發生筋膜室綜合征。除血管因素外，因物理、化學、生物等因素引起廣泛小血管通透性增強，大量的液體外滲，也可以使筋膜室內壓力過大。常見的如燒傷、局部注射刺激性藥物、蛇蟲咬傷或嚴重的感染等。

1.2.4 醫源性病因

醫療中，由于在治療上的疏忽，使一些不該發生筋膜綜合征的疾病并發筋膜室綜合征。如長時間使用止血帶而發病，輸液外滲或石膏管型治療骨折不當時，可發生筋膜室綜合征。

臨床上所見的筋膜室綜合征的發病原因往往不是單一的，而是以一個因素為主，合并其它因素的復合性原因。值得注意的是，全身其它因素也會促使骨筋膜室綜合征的發生，如血友病、凝血功能障礙患者，在受到輕微的外傷后，由于筋膜內出血不止，血腫形成，組織內壓力上升也易導致本病。

2 癥狀

2.1 疼痛

疼痛是本病最普遍存在的癥狀，因為每一個筋膜室都有神經通過，內含感覺纖維，神經對缺血最敏感，當筋膜室內壓增高，產生缺血時，其內容物受累，首先是感覺神經纖維受影響，表現為疼痛；其次，肌肉等組織缺血與室筋膜張力增高，刺激感覺神經末梢，引起痛覺反應，因此，疼痛是本病患者一個重要的癥狀，也是最早的發病信號。但關鍵是如何鑒別外傷后的一般疼痛與肌肉缺血所致疼痛，二者在主觀上都是疼痛，仔細分析有所不同：①疼痛的無定位性，一般外傷（包括骨折）所致疼痛，其部位明確，而肌肉神經缺血性疼痛，部位往往超越損傷部位，常出現在肢體遠端，而且定位較彌散。②疼痛的難忍受性，一般外傷所致疼痛的程度與損傷程度成正比，而肌肉缺血性疼痛程度較重，難以忍受，疼痛重于損傷程度，表現為疼痛與損傷分離，以致患者常被指責為“無忍受性”。③疼痛的燒灼性，一般外傷所致疼痛呈刀割或刺痛性質，而肌肉缺血所致疼痛以灼痛為主，一般鎮痛劑對這種燒痛無效。④疼痛的敏感性，一般外傷，特別是骨折，只要不造成骨折的斷端移位，觸壓未波及的肌肉及被動屈伸手指不會引起疼痛，而肌肉缺血后，肌肉內痛覺感覺器更為敏感，觸壓未損傷的肌肉及被動伸屈手指時，因肌肉受到壓迫而疼痛加劇。但是當筋膜室內繼續升高時，組織受壓漸趨嚴重，缺血進一步加劇，神經纖維功能喪失，疼痛可逐漸減輕，直到消失。

2.2 感覺異常

筋膜室內受累的神經支配區感覺異常是本病隨著疼痛出現的最早癥狀之一。患者由于疼痛癥狀的遮蓋，很少感覺異常，常因疼痛是患者迫切要求解除的病征，而忽視了感覺麻木、消失或過敏。

2.3 皮膚外觀改變

早期手指變蒼白、紫紺、發涼，皮膚呈廣泛輕微以腫脹潮紅。若不及時治療，則逐漸加重，表面皮膚光亮菲薄，進一步發展呈暗紅色，甚至暗紫色，有時出現暗紅色或暗紫色斑塊及水皰，皮膚因嚴重水腫，可出現類似硬皮革樣感覺。

2.4 無脈

晚期組織壓增高，嚴重時可壓迫血管，導致橈、尺動脈搏動消失，指動脈搏動。

2.5 肌肉麻痹

在大魚際肌、小魚際肌、骨間肌和蚓狀肌這幾部分手內在肌中，常以骨間肌受累多見，且較嚴重。

2.6 被動牽引痛

被動伸屈手指時，患者產生十分敏感、廣泛劇烈的深部肌肉疼痛，此不但為發病早期的癥狀，而且是本征臨床表現最典型的癥狀。

2.7 全身反應

急性筋膜室綜合征，早期一般對全身影響不大。常有白細胞計數增加，體溫稍高，發燒，脈搏增快，血沉加快等現象，尿中出現肌紅蛋白尿應視為本征后期全身出現的反應。

3 診斷和治療

在骨筋膜室綜合征的急性期，手部呈現持續性水腫，嚴重者皮膚出現銹斑或水皰，手指處于輕度屈曲僵直的狀態。當手指作被動伸直掌指關節時，會引起劇烈的牽拉痛，指端毛細血管充盈不良，指動脈搏動不易捫及。在急性期的治療，應及時將掌骨間筋膜室切開減壓，使缺血的肌肉組織盡快恢復血液循環，盡可能避免肌肉發生缺血性攣縮，或減輕肌肉攣縮的程度。

在晚期，手部內在肌已發生攣縮，根據受累的部位、范圍和程度的不同，手部可出現不同的畸形和功能障礙，其治療方法亦不盡相同。

3.1 骨間肌攣縮

在骨間肌攣縮時，出現手指的掌指關節屈曲，近側指間關節過伸，遠側指間關節屈曲，掌橫弓變大，表現為它們作用過強的姿勢。在檢查時，先將手指的掌指關節和指間關節屈曲，然后將掌指關節逐漸伸展，使攣縮的骨間肌更為緊張。此時，手指的近側指關節呈伸直或過伸狀態，任何主動或被動屈曲近側指間關節都變得十分困難，稱為骨間肌陽性征。骨間肌攣縮手術松解的方式，可根據其攣縮的程度而之。

（1）輕度攣縮。掌指關節能被動完全伸直，而在掌指關節伸直時，近側指間關節尚可主動或被動作輕度屈曲，骨間肌尚有一定的移動功能。在此情況下，可施行骨間肌腱“Z”形延長術。

（2）中度攣縮。骨間肌呈陽性下，雖可攣縮，尚有一定的移動功能，手指可主動伸展。在這種情況下，可在掌骨干上將攣縮的骨間肌剝離，作滑移松解術。

（3）嚴重攣縮。骨間肌攣縮更為嚴重，已無移位功能。在此情況下，可切除每條肌肉的肌腱，以松解攣縮肌肉對手部功能的影響，其他有關的手術，如肌腱移位術或關節囊切除術，有時需要同時施行。

3.2 指內收攣縮

指內收攣縮，如攣縮波及指收肌，可于手背拇指掌指關節尺側作縱切口，顯露拇收肌肌腱，并將其切斷。如同時還波及拇短屈肌肌腱，使拇指除有內收畸形外，尚有掌指關節屈曲畸形，可于同一切口內顯露拇短屈肌肌腱，將其從止點處切斷，術后用石膏托將拇指固定于外展伸直位兩周。