鼻內(nèi)窺鏡巨大鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)

趙文敏，李新平，王 忠，王長(zhǎng)清，李建文，曾鴻斌，張先云，孫建一，高國(guó)一，李忠云

（西雙版納州醫(yī)院 耳鼻咽喉科，云南 昆明 666100）

鼻咽纖維血管瘤（Juvenile nasopharyneal angiofibroma簡(jiǎn)稱JNA） 是耳鼻咽喉科一種少見(jiàn)的良性腫瘤，約占鼻咽部良性腫瘤24.6%～40%，占頭頸部腫瘤0.05%～0.5%[1]。多好發(fā)于10～25歲青春期男性，其發(fā)病機(jī)制、組織來(lái)源等尚不明確，尚無(wú)病因治療，目前治療以手術(shù)為主，放療、激素、硬化劑為輔。手術(shù)徑路較多，有經(jīng)硬腭徑路，經(jīng)鼻側(cè)切開(kāi)徑路，經(jīng)顳下窩徑路等等。腫瘤部位深易出血，手術(shù)難度極大，操作極為困難，手術(shù)出血較多，風(fēng)險(xiǎn)較大。目前國(guó)內(nèi)外經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下JNA手術(shù)治療報(bào)道例數(shù)較少，且尚處于討論階段。但隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展越來(lái)越顯示出其優(yōu)越性。我院2010年11月成功經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡切除一例巨大（3.5cm×5.0cm×8.0cm）鼻咽纖維血管瘤。術(shù)后半月，1月，3月，6月分別復(fù)查鼻內(nèi)窺鏡，CT腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 患者男性，16歲，傣族。病程3年余。曾多次住院行硬化劑瘤體內(nèi)注射治療腫瘤無(wú)縮小。主要癥狀:反復(fù)鼻出血、鼻塞。檢查：左側(cè)鼻腔暗紅色新生物占據(jù)整個(gè)鼻咽部，鼻中隔受壓向右偏曲，左側(cè)上頜竇受壓，口咽部新生物已突出軟腭弓。CT，MIR檢查：鼻咽部約3.5cm×5.0cm×8.0cm大小腫物，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。

手術(shù)方法：手術(shù)前2d行數(shù)字減影血管造影（DSA）+鼻咽纖維血管瘤主供動(dòng)脈血管栓塞。術(shù)中采用氣管插管全麻控制性低血壓技術(shù)。鼻內(nèi)窺鏡直視下0.1%副腎生理鹽水棉片充分收縮鼻腔粘膜兩次，各5min，鼻內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)左側(cè)自中鼻甲下緣鼻中隔外緣上頜竇外側(cè)壁為腫瘤上極部，由此帶吸引頭刨削刀頭由上向下逐漸切除腫瘤根部，若遇到出血較多，用浸濕副腎生理鹽水紗條壓迫止血。完整切除腫物附著處后由口腔完整取出腫物。術(shù)中出血約600ml。術(shù)后測(cè)量腫物大小約3.0cm×4.5cm×7.5cm。鼻內(nèi)窺鏡下刨削切除少量腫瘤殘留物。紗球+碘仿紗條填塞鼻咽部及左側(cè)鼻腔。

結(jié) 果 患者1次手術(shù)成功切除巨大鼻咽纖維血管瘤。術(shù)中出血約600ml，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷：鼻咽纖維血管瘤。術(shù)后半月，1月，3月，6月分別復(fù)查鼻內(nèi)窺鏡，CT腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論 鼻咽纖維血管瘤（JNA）是鼻咽部少見(jiàn)的好發(fā)于10～25歲青年男性的1種良性腫瘤。發(fā)病機(jī)制：有學(xué)者認(rèn)為青春期男性雌激素減少，雄激素增多，刺激血管纖維組織增生而產(chǎn)生腫瘤。組織學(xué)研究認(rèn)為：腫瘤血竇豐富，壁薄，血管畸形較大伴血管平滑肌和彈性纖維發(fā)育不全[1]。腫瘤可破壞顱底及周圍組織導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。由于腫瘤血管豐富，位置較深，無(wú)包膜，手術(shù)操作極為困難，手術(shù)出血較多，風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)前充分了解腫瘤范圍、大小、及腫瘤侵犯范圍，術(shù)前CT，MIR檢查對(duì)手術(shù)評(píng)估極為重要。術(shù)前1～2d，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前2～3d[2]行數(shù)字減影血管造影（DSA）+主供動(dòng)脈血管栓塞、術(shù)中采用控制性低血壓對(duì)手術(shù)出血的控制、術(shù)前備血，為手術(shù)安全進(jìn)行提供了安全保障，鼻內(nèi)窺鏡鼻腔進(jìn)路，適用于 Ia，Ib，Ⅱa，Ⅱb[3]期 JNA。可直視下操作充分探查腫瘤范圍，腫瘤基底部及周圍的關(guān)系，帶吸引刨削刀頭可邊切割腫物邊吸走出血，保持視野清晰。鼻咽纖維血管瘤完全切除后出血自然減少，對(duì)于腫瘤局限于鼻咽、鼻腔、篩竇、上頜竇或蝶竇均可一次性手術(shù)切除。本例手術(shù)患者曾有多次硬化劑瘤體內(nèi)注射，瘤體內(nèi)部分血管硬化、組織纖維化，對(duì)手術(shù)出血有一定抑制作用。

本手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)相比；經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；住院周期短，術(shù)后便于復(fù)查，減少腫瘤復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn)；可避免鼻側(cè)切開(kāi)面部瘢痕遺留，硬軟腭切開(kāi)等創(chuàng)傷增大，術(shù)后需增加相關(guān)治療及護(hù)理，住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦及費(fèi)用等。為以后相類似疾病手術(shù)治療提供了手術(shù)技術(shù)支持，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

［1］韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：155-157.