雙極等離子體經尿道前列腺切割術治療高危前列腺增生癥體會

郭 勇，劉建云，陳嘉明，馬海林

（云南省交通中心醫院 泌尿外科，云南 昆明 650041）

良性前列腺增生癥（BPH）合并心、腦、肺、肝、腎等疾病，稱高危BPH[1]。此類病人手術風險大，多采用保守或簡單手術治療，效果較差。經尿道等離子體前列腺切割術（TUPKVP）是近幾年開展起來的腔內治療前列腺增生癥（BPH）的新方法。我院自2002年4月～2011年6月采用TUPKVP治療高危前列腺增生癥103例，療效滿意。現報告如下。

資料與方法 臨床資料 本組103例，年齡70～91歲，平均79.3歲，全部患者均有典型的BPH病史，平均病程8.6年。術前急性尿潴留行留置尿管45例，恥骨上膀胱穿刺造瘺7例。高血壓47例，慢支炎肺氣腫13例，冠心病16例安裝心臟起搏器2例，腎功能不全12例，糖尿病22例，中風后遺癥36例，肝功能異常3例。其中，合并有2種或2種以上疾病者33例。直腸指檢：前列腺Ⅰ°增生37例，前列腺Ⅱ°增生48例，前列腺Ⅲ°增生18例。經B超測得前列腺體積為42～142cm3，平均84.24cm3。術前國際前列腺癥狀評分（IPSS） 22～34分，平均30.5分。生活質量評分（QOL） 4～6分，平均5.4分。

治療方法：術前完善檢查，對合并心肺等系統疾病患者，先內科治療，病情好轉后，經與內科醫生及麻醉醫生會診評估手術耐受性，能耐受手術者再行手術治療。全部采用持續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，截石體位，使用等離子雙極內窺鏡系統，電切功率160w，電凝功率80w，應用生理鹽水用吊瓶或沖洗袋連續對流沖洗，術中嚴格監測生命體征及心電圖。經尿道插入電切鏡（27F），依次觀察尿道、精阜、前列腺，觀察膀胱各壁、輸尿管開口位置。觀察膀胱內有無病變、輸尿管間脊的高度，了解后尿道長度，精阜的位置及增生前列腺形態和大小。如合并膀胱結石,結石2cm以下可行彈道碎石，如結石多顆或較大，考慮碎石時間會較長，先行恥骨上小切口膀胱切開取石。再根據手術開始后病人生命體征的情況，如病人生命體征穩定正常，前列腺Ⅱ°以下增生，則行標準的前列腺電切術：先于膀胱頸部6點處切出標志溝，近端始于頸部，遠端止于精阜附近，深度至包膜；依次切割右葉、左葉及頸部12點處塌陷之腺體，最后作腺體尖部修整。如病人術中有出現生命體征不穩，包括血壓下降、SaO2下降、心律失常等。則為盡早結束手術，采用前列腺減容切除（部分切除）：只切除前列腺中葉及4～8點的前列腺組織，且不追求切至包膜，務必切除全長。但嚴格做好電凝止血，膀胱頸后唇切平，4～8點處前列腺形成一通道。術畢吸出組織碎塊，創面再徹底止血，留置三腔20F巴德導尿管引流，持續點滴沖洗膀胱1～3d，常規應用抗菌藥物，做好合并疾病的治療。

結 果 本組手術時間 35～75min，平均42min。手術切除組織估重20～110g，平均45g。術中未發生電切綜合征（TURS），有2例輸血。術后持續膀胱沖洗1～3d，保留尿管3～6d。拔除導尿管后，均排尿通暢，自覺癥狀滿意，2例短期尿失禁。術后病理報告前列腺癌1例，又行雙側睪丸切除術。術后3個月回院復查，IPSS評分7～17分，平均13.6分，QOL評分0～3分，平均1.5分，Qmax 16.2ml/s～24.5ml/s，平均17.9ml/s。無死亡病例。

討 論 對于高危前列腺增生患者，無論是開放手術還是TURP都存在術中出血多、術后并發癥嚴重的問題，增加手術的危險性，縮小了手術的適應癥。致使有些高齡合并癥嚴重患者不能手術，如果長期保留尿管或膀胱造瘺，則病人生活質量差，難以接受，且管道護理難，易引起尿路感染[2]。或者行簡單的手術治療，睪丸切除、前列腺支架等，但都效果欠佳。我院于2002年4月起先引進雙極等離子體電切系統，并應用于此類病人，手術創傷小，并發癥少。雙極等離子電切技術是21世紀外科電切的一次革命，有如下優點：⑴全新的動態切割機，切割準確、不粘刀、操作方便；⑵有效的腺體切割，止血效果好，保證視野清晰，減少誤切引起的并發癥發生；⑶同時兼有TURP電切袢的準確切割和TUVP汽化袢的汽化止血兩大特點；⑷低溫切割，表面溫度僅40℃～70℃，極有限的熱穿透，對周圍組織損傷少，減少對尿道膀胱刺激征，不損傷勃起神經，不出現閉孔肌反射；⑸使用生理鹽水做介質，避免水中毒即TURP綜合征的發生；⑹術中循環水沖洗,同時也節省了手術時間；⑺明顯減少手術中沖洗和術后的膀胱沖洗，術后可不沖洗，縮短了帶管時間和住院時間[3]。從本組103例治療結果表明，等離子體切割術治療前列腺增生的效果令人滿意。

就本組病例我們在手術中的體會是，為防止并發癥：⑴首先控制手術時間，根據病人手術過程的生命體征情況，若生命體征穩定則行標準的前列腺電切術:先于膀胱頸部6點處切出標志溝，近端始于頸部，遠端止于精阜附近，深度至包膜；中葉肥大者先予切除再依次切割左、右葉，為縮短手術時間前葉可以不切，楊銀佳等[4]研究發現：保留前葉不切不影響療效，并可有效防止術后尿失禁的發生。最后作精阜附近修整，時間盡量控制在1h內。如病人的生命體征不穩定則從6點處開始，把膀胱頸的后唇及增生的中葉切除，再從4點處切至8處點，不追求前列腺完整切除，盡量減輕手術創傷，縮短手術時間，打通通道達到解除梗阻的目的即可，從本組病例分析，本手術都能達到排尿通暢的目的。有學者認為[5]：部分前列腺電切術完全能達到解除膀胱頸部尿路的梗阻，使排尿通暢之目的。⑵控制血容量的增加，TUPKVP的沖洗液是生理鹽水，通常不會引起稀釋性低鈉血癥，但是如果沖洗液吸收過多，可能增加心臟及循環負荷，手術過程中發現包膜穿孔或靜脈竇開放，血壓升高患者，給速尿10～20mg以減少血容量，減輕患者心臟負荷，避免引發TURS的危險，并盡快結束手術。⑶有效徹底止血，手術中噴射狀出血點除電凝封閉殘端外，周圍再加壓電凝使血管閉鎖，有效防止術后凝痂脫落大量出血再次手術。術后沖洗液淡洗肉水多為膀胱頸切緣粘膜滲血，前列腺切完后給切緣360°電凝處理。本組病例多數術后即沖洗液清亮，有1例術后10d，泡熱水浴后出血，經留置尿管沖洗后好轉，無1例再次手術止血。

我們認為，TUPKVP可避免傳統開放手術及電切術的諸多并發癥及危險因素的發生，損傷小、手術時間可根據病人情況隨意控制、術后并發癥少、恢復快，是前列腺切除手術的一種安全、有效的手術方式。

［1］李炎唐.二十一世紀泌尿外科手術圖解[M].北京:軍事醫學科學出版社，2001，659-669.

［2］李方解，蔡曉健，羅志剛，等.通道法TURP治療高危前列腺增生療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，1998，13:492-493.

［3］吳士彬，朱海濤，冀榮俊.低容量經尿道前列腺電切術治療高危良性前列腺增生的臨床觀察[J].中華泌尿外科雜志，2004，25:185-186.

［4］楊銀佳,馮波,蕭之松.保留前葉的經尿道前列腺切除術及解剖學依據[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25:501-502.

［5］孫波,董文奎,曹立功.經尿道前列腺部分電切治療高危前列腺增生癥43例[J].中外健康文摘臨床醫藥版,2008,3:62-63.