老年患者股骨轉子間骨折40例治療體會

孫熙燦

（宣威市第一人民醫院，云南 宣威 655400）

目前，中國正處于人口老齡化和老年骨質疏松疾病的加速上升時期，老年股骨轉子間骨折發生率呈逐年增長，既往多采用保守牽引治療，近幾年來由于固定材料的不斷進展及生物力學研究的深入，股骨轉子間骨折的相關治療方法種類越來越多，目前比較認可的是按照骨折的分類決定治療方式。自2005年6月～2010年1月，本院通過手術治療65歲以上股骨轉子間骨折患者，獲得隨訪的共40例，現將治療體會總結如下。

資料與方法 所選病例共40例。其中男22例，女18例，年齡65～88歲，平均71.5歲。骨折按Evans分型，I型6例，II型20例，III型8例，IV型6例。共有31例并存內科疾病，占89.7%。內固定物共兩種，分別為動力髖螺釘（DHS）及股骨近端解剖鋼板[1]。

治療方法：入院后進行詳細地查體和理化檢驗，了解患者受傷前全身情況及生活能力、情緒、精神狀態，積極治療內科合并癥，如將糖尿病患者血糖控制在6.5～8.0mmol／L，高血壓患者應用降壓藥使收縮壓控制在150～160mmHg，舒張壓在70～80mmHg，慢性支氣管炎應用抗生素靜脈點滴，控制感染，全身狀況較差者應予支持療法。DHS內固定28例，其中I型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例，患側臀部墊高，取髖關節外側切口，以顯露大轉子和股骨上段及骨折部位，直視下復位。在C形臂X線機透視下沿股骨頸鉆入導針，擴孔，攻絲后，取相應長度滑動加壓釘擰入，接套簡鋼板及螺釘固定。股骨近端解剖鋼板固定12例，Ⅱ型8例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，患者平臥于牽引床上，在C臂X光機的透視下復位良好，于股骨大轉子外側作一合適直切口，切開闊筋膜張肌，植入股骨近端解剖鋼板，在C形臂X線機透視下鋼板擺放良好，予骨折近、遠端分別植入一克氏固定鎖定板，植入鎖行導向器及打孔、鎖釘。對于有大塊碎骨片者可用扎絲捆扎后固定于原位。

結 果 所選病例均無死亡病例，平均骨折愈合時間4.5個月。術后出現各種并發癥13例，約占33%。經積極處理術后并發癥，并未延長平均住院日。隨訪時間平均22個月，3例植入物斷裂，2例植人物周圍松動，1例植入物周圍骨折，1例髖內翻，1例深靜脈血栓，術后并發癥發生較多的是采用DHS固定，主要是髖內翻、內固定斷裂。

討 論 老年人股骨轉子間骨折的治療，關鍵有2點[2]：①降低死亡率；②減少髖內翻的發生率。老年人骨質疏松、骨強度降低、骨脆性增加，因此老年人股骨轉子間一般多是粉碎型不穩定性骨折，絕大多數患者需行手術內固定，才能使骨折獲得良好的復位及牢固，患者才能早期離床活動，從而大大減少因長期臥床引起的嚴重并發癥，有學者報道，此類患者保守治療死亡率高達41%。隨著骨科內固定材料的更新改進，對股骨轉子間骨折的內固定器械有了更多的選擇，但大致分為側鋼板式與髓內釘式。本組病例均選用側鋼板式固定，對穩定的EvansI型、II型骨折采用閉合復位，有限切開DHS內固定。對不穩定的EvansIII型及IV型骨折，筆者選用股骨近端解剖型鋼板內固定。20世紀70年代以來，DHS一直是治療轉子周圍骨折的“金標準”，DHS系統使用在股骨上端外側皮質進行固定，具有張力帶作用，對骨折端有持續的動態軸向加壓作用，對骨折斷面有刺激性，可以促進愈合時間。但隨著醫學的發展，人們發現DHS使用過程亦存在諸多缺點：在固定過程中股骨頸骨量喪失大，術中失血較多，系統缺乏有效的抗旋轉能力，松動后不易再牢固固定，它對于累及大粗隆的、嚴重粉碎的粗隆下或逆粗隆間骨折，以及骨折波股骨矩與內側骨皮質的不穩定骨折，骨折線位于進釘處時，應力容易集中于釘板結合處，從而導致螺釘切割股骨頭后松動、斷釘或鋼板的疲勞斷裂等。

股骨近端解剖加壓鋼板為近10年來治療股骨轉子間骨折的新型內固定方式。其固定的優點為：①打入股骨頸的3根螺釘呈三角形排列，這3枚釘可進行角度的調整，在股骨頸內形成一個三角形柱狀固定，螺釘直徑較細，對股骨頭、頸內的松質骨血運破壞較小，其拉力螺釘的把持力度更大，有利于小轉子復位，恢復內側皮質完整性。②股骨近端解剖加壓鋼板承重設計具有彈性和較低的剛度，與傳統鋼板相比在骨植入物界面產生的應力峰值低，因而不易發生骨塊的再移位和內固定物松動，為股骨轉子間骨折的治療帶來了新的選擇。③螺釘尾部與鋼板鎖定后，帶鎖定頭的螺釘被牢固鎖扣于接骨板，板釘之間的整體穩定相當于內固定支架，而不是依靠鋼板與骨面之間的摩擦力，固定強度明顯增加，即使大轉子粉碎較重，亦不會導致壓縮。④螺釘與鋼板角度固定維持頸干角不變，明顯減少髖內翻的發生率。

綜上所述，對于股骨轉子間骨折的治療方法是多種多樣的，目前普片達成的共識是：保守治療由于存在治療時間長、并發癥多的原因目前臨床上除內科條件較差的患者外多不考慮，應盡早采用手術方法治療。DHS和近端解剖鋼板是目前治療老年股骨轉子間骨折股骨近端解剖鋼板常用的內固定系統之一，適用于各種股骨轉子間骨折。并具以下優點[3]：①手術操作相對簡單，適用，易于掌握；②經濟實惠；③具有滑動和加壓雙重功能，固定符合生物力學要求。不失為老年患者股骨轉子間骨折的好的治療方法，值得基層醫生重視，值得基層醫院中推廣。

［1］胡天志,朱美忠,陳滔.高齡轉子間骨折4種手術方式167例療效分析[J].重慶醫學,2011,4O(1O):966-977.

［2］成明侍,鄭萬平,官建.老年人股骨轉子間骨折102例治療體會[J].中國臨床實用醫學,2008,2(4)92-93.

［3］王玉松,羅麗莉,嚴賢科.老年高齡股骨轉子間骨折42例手術治療體會[J].貴州醫藥,2007,31(1):25.