60例擴(kuò)張型心肌病治療體會(huì)

張承紅，楊枝江，潘 煜

（西雙版納州人民醫(yī)院 內(nèi)I科，云南 景洪 666100）

我們發(fā)現(xiàn)，過(guò)去部分?jǐn)U心病輸液時(shí)用含鈉液及補(bǔ)液量過(guò)多，未及時(shí)同時(shí)靜推強(qiáng)心劑及速尿劑，治療效果差，住院時(shí)間長(zhǎng)。2010年以來(lái)，我們?cè)诨颊呷朐汉蠼o予及時(shí)吸氧，臨時(shí)靜推西地蘭加速尿，注意控制鈉和液體總量，使患者在較短時(shí)間改善臨床癥狀，糾正心衰，縮短住院時(shí)間，效果較好，報(bào)道如下。

臨床資料 本組為2010年7月～2011年7月我科住院病例60例，其中男性48例，女性12例，年齡21歲～71歲，平均（52.18±6） 歲，首次住院54例，再次住院6例。入院時(shí)全部患者均有心悸，胸悶，氣急，頭昏，上腹脹，不能平臥。查體：全部體溫，血壓正常，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，心界明顯擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞收縮期雜音，心房纖顫12例，胸水10例，雙下肺細(xì)濕羅音20例，腹水8例，其中胸水腹水同時(shí)存在4例，全部均有肝腫大和雙下肢高度水腫。血象正常48例，低鉀37例，心電圖檢查有心律紊亂12例，主要為房顫，胸部X片檢查心影明顯增大，心胸比＞50%，兩肺有淤血，心臟超聲心室腔擴(kuò)大，以左心室較為明顯，心室內(nèi)壁運(yùn)動(dòng)減弱，心功能測(cè)定，左心輸出（EF） ＜43%。依據(jù)1995年中華心血管病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)確診。

治療方法 患者入院后，臥床休息，持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)測(cè)，低鹽飲食，靜脈輸液750～1000ml，輸液成分為極化液及復(fù)方丹參，血糖正常者，補(bǔ)液以10%葡萄糖液為主，不用或少用含鈉液，口服血管擴(kuò)張劑硝酸異山梨酯片10mg每日3次，血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑培垛普利片2mg口服每日1次，氨苯碟啶片20mg每日3次，腸溶阿司匹林片100mg每日1次，B腎上腺素受體阻制劑美托洛爾片6.25mg每日2次，多巴胺20mg、多巴酚丁胺20mg，靜脈泵入吸氧。臨時(shí)靜推5%葡萄糖20ml，內(nèi)加西地蘭0.2～0.4mg，速尿20mg，入院次日如心率在90次以內(nèi)上，按上述再靜推1次，隔日口服地高辛半片。

治療結(jié)果 顯效20例，有效36例，無(wú)效4例，臨床癥狀消失最短1d，最長(zhǎng)5d，住院時(shí)間最短7d，最長(zhǎng)15d。無(wú)效者多為病程長(zhǎng)復(fù)治患者。

討 論 擴(kuò)張性心肌病是以心肌病變?yōu)橹鳎氖仪粩U(kuò)大特征，常發(fā)生充血性心力衰竭的疾病，以成年居多。病因至今未明。本病至今無(wú)特效治療，目前仍以強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管，糾正心衰，營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心肌代謝，控制或預(yù)防感染為治療原則。方法和時(shí)機(jī)掌握不好，病情恢復(fù)較慢或使病情加重。分析2009年60例出院病例，癥狀體征明顯改善都在7d以上，平均住院時(shí)間超過(guò)20d，這部分患者補(bǔ)液時(shí)用過(guò)生理鹽水，總液量都在1500ml以上，未同時(shí)靜推西地蘭及速尿。因此，為盡快糾正心衰，改善臨床癥狀，必須從以下幾方面加以重視：⑴心衰未糾正前應(yīng)進(jìn)低鹽飲食，不用或限制含鈉液靜滴。⑵入院后要及時(shí)給與吸氧改善心肌缺氧缺血。⑶及時(shí)靜推西地蘭0.2～0.4mg,速尿20～80mg使患者短時(shí)間內(nèi)大量排尿，減輕心臟負(fù)荷，有利強(qiáng)心劑作用發(fā)揮，從而糾正心衰和改善臨床癥狀。⑷心衰時(shí)消化功能差，進(jìn)食少，補(bǔ)液以5%葡萄糖為好。⑸補(bǔ)液總量以750ml為宜，不應(yīng)超過(guò)1000ml。⑹常規(guī)口服血管擴(kuò)張藥，利尿劑，靜滴含鎂極化液。⑺血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)逆轉(zhuǎn)心室肥厚，減輕左室重量，改善心肌硬度及心臟的收縮舒張功能。⑻B受體阻滯劑，改善心肌供血，降低心肌耗氧量，減慢心率。⑼血管擴(kuò)張劑多巴胺多巴酚丁胺可增強(qiáng)心肌收縮力，增加射血容積和心排血量，降低左心室充盈壓，改善心肌氧供。

目前，心臟再同步治療（CRT）和埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）也已成為治療致命性室性心律失常和預(yù)防心臟性猝死的首選方法。我科部分患者已使用CRT+ICD治療效果滿意，但CRT+ICD的置入操作復(fù)雜，技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥高，經(jīng)濟(jì)條件高，尚不能普遍使用推廣。