局限性腎癌保留腎單位手術45例治療體會

楊才勝

（劍川縣人民醫院 外科，云南 劍川 671300）

隨著影像學技術的發展，手術技巧的提高以及后腹腔鏡的普及，局限性腎癌（指2002年版AJCC癌癥分期中的T1-2N0M0期，臨床分期為I，II期，通常稱為早期RCC。） 的檢出率明顯增加，適合行腎癌保留腎單位手術（nephron sparing surgery，NSS）。筆者于2008年9月～2009年9月在北大醫院學習期間，共參與了45例局限性腎癌行NSS手術，效果滿意，現報告如下。

資料與方法 一般資料45例中，男性32例，女性13例，年齡30～68歲。體檢發現29例，因患側腰酸、腰痛癥狀發現11例，其它原因發現5例，均無肉眼血尿及其他陽性體征。病程7d～6月。腫瘤單側單發42例，其中右腎27例，左腎15例，腫瘤雙側單發3例；位于腎下極17例，上極13例，腎背側中部8例，中上極6例，中下極4例。腫瘤直徑（3.4±0.9） cm，（1.2～6.1 cm）。其中9例并發糖尿病、高血壓等內科疾病。術前行CTU，B超等影像學檢查明確腎臟占位及了解腎功能，并完善各項術前準備。

手術方法 于腎周筋膜內游離腎臟，先后游離腎臟背側與腰肌筋膜、腎臟腹側與腹膜之間間隙，在腎下極找到輸尿管，提起輸尿管游離腎臟下極，游離腎上極時保留腎上腺。分離顯露腎臟腫瘤，腎腫瘤周圍腎周脂肪保留。游離腎蒂血管，分離出腎動脈，給予速尿20mg10min后，哈巴狗形鉗阻斷腎動脈，冰屑降溫腎臟15min。在距腫瘤約0.5～1cm處用電刀做腎包膜環形切口，銳性鈍性結合分開腫瘤邊緣正常腎實質，楔形切除腫瘤。如損傷集合系統，用4－0可吸收線連續縫合關閉。4-0可吸收線“8”字縫合切面出血點。在創面上放置止血海綿booster，3-0可吸收線連續縫合腎皮質創面，隨后連續縫合腎脂肪囊及腎臟創緣。其中3例在術中B超引導下找到腫瘤。后腹腔鏡下13例腎部分切除術，予哈巴狗形鉗阻斷腎動脈，超聲刀距腫瘤邊緣1.0cm左右切開腎實質，將腫瘤連同其表面的脂肪組織一起整塊切除。沖洗傷口，充分止血，留置腎周引流管，清點紗布器械無誤，逐層縫合關閉切口。術后靜脈使用止血藥、抗生素、利尿劑。并配合生物治療。

隨 訪 術后每3～6個月隨訪1次連續3年，以后每年隨訪1次。內容為腹部B超，尿常規，腎功能，必要時加做腹部CT或MR掃描。

結 果 均順利完成手術，無手術死亡。開放手術35例，手術時間（100±30） min；腹腔鏡手術13例，手術時間（170±45） min。術中出血量（200±200） ml。25例術中切緣多點快速冰凍均為陰性。術后病理透明細胞癌40例，顆粒細胞癌16例，乳頭狀腎細胞癌2例。術后病理分期均為pT1N0M0。術后2例出現短暫性腎功能不全;尿漏1例，保持引流通暢并加強營養后治愈。

討 論 隨著影像學技術的發展，偶發癌及小腎癌的檢出率明顯增加，NSS從而得到廣泛開展。局限性RCC患者行NSS的成功率非常高，許多研究已表明這些患者的5年生存率為78%～100%。此數據與根治性腎切除術后的患者生存率相當，特別是對于低分期的RCC患者。選擇性腎部分切除術的最主要優點是能夠保護腎功能，而且當腫瘤直徑小于4cm時，其性質還有可能是良性腫瘤[1]。從而避免血液透析，提高患者的生活質量。

為了保證手術效果，必須把握好手術適應癥。NSS的適應證分為絕對適應證、相對適應證和可選擇性適應證。NSS絕對適應證是指腎癌發生于解剖性或功能性的孤立腎患者，根治性腎切除術將會導致其腎功能不全或尿毒癥，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能以及雙側腎癌。NSS相對適應證是指腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等）。NSS可選擇性適應證是指臨床分期T1a期，腫瘤位于腎臟周邊，單發的無癥狀腎癌，對側腎功能正常者可選擇實施NSS[2]。文獻報道NSS術后局部腫瘤復發率為0～10%[3]。這些局部腫瘤復發多為殘余腎組織內有不易被肉眼發現的多灶性腎癌。從理論上講，手術切緣距腫瘤越遠，腫瘤局部復發的可能性越小。但是如果手術切緣過遠，保留的腎單位就會越少，手術就失去了應有的意義。所以恰當的手術切緣，是NSS手術成功的關鍵。目前，NSS腎實質切除范圍應距腫瘤邊緣0.5～1.0cm[2]。本組病例手術過程均遵守上述原則，取得了滿意的近期效果。

［1］郭應祿，周利群，主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學[M].第 9版.北京：北京大學醫學出版社，2009：1701-1705.

［2］那彥群，郭震華，主編.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：131-132.

［3］UZZO RG，NOVIK AC.Nephron sparing surgery for renal tumors:indications， techniques and outcomes[J].J Urol，2001，166:6-18.