287例輸卵管妊娠應用腹腔鏡手術治療的體會

羅祥美，尹錦芳，李 姚

（德宏州醫療集團人民醫院 婦科，云南 潞西 678400）

近年來，腹腔鏡手術因損傷小，恢復快、無明顯瘢痕等優點，而被廣泛的應用。我院近4年多來，應用腹控鏡手術治療輸卵管妊娠287例取得了滿意的效果。現報道如下。

資料與方法 2004年11月～2008年12月我院應用腹腔鏡治療輸卵管妊娠287例（輸卵管峽部、壺腹部、傘端妊娠共279例，間質部妊娠8例），年齡16～47歲。其中168例患者有一次或二次手術史，36例患者因內出血而休克（腹腔內出血量為800ml以上，最多達2500ml）。

方法：手術器械采用日本奧林巴斯公司腹腔鏡儀器設備，超聲刀為美國強生公司生產。手術全過程在電視腹腔鏡下進行；CO2氣腹壓力設置為12～14mmHg，單極或雙極電凝輸出功率設置為40W或50W，均采用全身麻醉。術前禁飲食，留置導尿，術后持續導尿至靜脈輸液完畢。根據病灶部位，是否破裂，有無生育要求等決定手術方式。

輸卵管切除術：適于無生育要求或雖有生育要求，但輸卵管破壞嚴重，估計已喪失功能者。沿輸卵管傘端電凝并切斷系膜至輸卵管峽部，橫斷電凝峽部后切除輸卵管。

輸卵管開窗術：主要適用于需要保留生育功能或一側輸卵管已缺失者。腹腔鏡下用電凝鉤在輸卵管系膜對側緣妊娠腫物最膨大且壁薄處縱行凝切2～3cm，管腔內血塊及絨毛組織突出于切口，用分離鉗將凝血塊及胚胎組織剝出，水沖洗管腔，利用水壓將絨毛及血塊與管壁分離，若殘留少許絨毛組織，可用5mm抓鉗輕輕牽拉取出，再次沖洗干凈，管腔或切緣出血處以雙極電凝止血而不縫合。取出胚胎組織后，用生理鹽水沖洗，注意勿反復鉗夾及吸引。止血后病灶上方輸卵管系膜內局部注射MTX20～30mg。

胚胎擠出術或清除術：對于輸卵管流產型病例有生育要求者，且胚胎已排至傘端，可向傘端擠壓輸卵管，擠出孕囊后清除，輸卵管系膜內局部注射MTX20～30mg。

宮角切開取胚胎加縫扎術：主要用于間質部妊娠且孕囊直徑＜3cm者，先用垂體后葉素2ml(6u)，稀釋成10ml注入孕囊周圍組織，用微喬一號線8字縫扎于孕囊周圍宮角組織。用電凝切開孕囊表面，盡量鉗去胚胎組織，再拉緊結扎縫線止血，局部注射MTX30mg。

結 果 輸卵管妊娠破裂176例，流產52例，未流產未破裂59例，均在腹腔鏡下成功完成手術，無中轉開腹手術，所有病例均經病理證實。隨訪均無持續性異位妊娠發生。手術方法：輸卵管切除術90例，輸卵管切開取胚胎術187例（其中8例輸卵管間質部切開取胚胎加縫扎術）。287例均在腹腔鏡下完成手術，手術成功率100%。手術時間短，30～60min，平均45min；出血少，10～300ml，平均60ml；術后住院時間短，3～6d，平均4d；術口均甲/I愈合，無手術并發癥發生。

討 論 近年來，腹腔鏡在臨床已被廣泛應用。本組資料中287例，輸卵管妊娠行腹腔鏡手術治療，成功率為100%。手術均于鏡下操作，首先要求術者有扎實的開腹手術技巧，同時必須有腹腔鏡手術的功底。其次要求有熟練的器械操作水平以及術者的協調配合。鏡下操作定位要準確可靠，動作要輕微，以免發生腹壁皮下血腫。單極電凝對臨近組織損傷較大，故分離粘連時應慎用，有超聲刀最好用超聲刀分離。本文無一例因器械使用不當而致并發癥發生。

電視腹腔鏡手術用于輸卵管妊娠的診療，有期獨特的優越性，暴露清楚，干擾小，創傷小，外觀美，疼痛輕，住院時間短等特點，易被患者接受。因此，癥狀不典型、體征不明顯的早期輸卵管妊娠，陳舊性輸卵管妊娠，尚未出現腹腔內出血的未破裂輸卵管妊娠，用B超、HCG檢測往往不能作出明確診斷，應用腹腔鏡技術，則可使上述情況能得到及早診斷和及時治療。由于腹腔鏡手術沒有腹部大切口，最大限度地減少了術后盆腔粘連的機率，這也有利于術后生育功能的恢復。

選擇保守性手術還是根治性手術，應根據患者的生育要求，輸卵管妊娠的部位及破裂程度，對側輸卵管情況，以及盆腔粘連程度等決定。妊娠部位對手術的難易有很大的影響，如峽部妊娠，因肌層組織厚且血管豐富，切口易出血，保留性手術不易成功，故以選擇根治性手術為宜。對有生育要求者在保留輸卵管的同時向輸卵管系膜內注入甲氨蝶呤以確保殺滅胚胎組織[1]。本文應用此方法，無1例持續性異位妊娠發生。

隨著腹腔鏡器械的不斷改良，手術技術的不斷提高，腹腔鏡手術的適應得以擴大，禁忌證逐漸縮小[2]。以往間質部妊娠是腹腔鏡手術禁忌證，需開腹行宮角切除術或子宮切除術，本組8例間質部妊娠患者，采用注射垂體后葉素及縫扎，局部MTX注射，手術均獲成功，既取出了異位妊娠組織，又保持了子宮的完整性，而且出血量比傳統手術方法明顯減少。輸卵管妊娠休克的患者也不再是腹腔鏡手術的禁忌證。本文36例休克的患者（腹腔內出血最多達2500ml），腔鏡手術均獲成功。即通過氣腹腹內壓的形成，阻止小血管繼續出血且可減少內出血防止休克加深，吸引管置于腹腔能迅速吸凈腹腔內積血，迅速暴露患側輸卵管出血部位，可在短時間內完成探查和止血，且對循環和呼吸等干擾較少。

本組287例腹腔鏡手術均獲成功。我們的經驗是：⑴術前必須檢查器械設備，保證完好無誤；⑵在切開輸卵管前先電凝切口，并避開血管，達到預先切口止血的目的，避免切口出血多，以至盲目電凝損傷輸卵管，影響輸卵管功能；⑶切口長度應適當，妊娠組織可從切口膨出，用無損傷組織鉗取出，勿反復鉗夾，以免損傷輸卵管固有層引起難以止血的出血；⑷用生理鹽水反復沖洗輸卵管妊娠部位，而不用刮匙，避免輸卵管粘膜損傷導致出血。

[1]張紅霞，張艷瑞，張娉婷.腹腔鏡附加甲氨蝶呤治療未破裂輸卵管妊娠體會[J].中國綜合臨床，2003,19:722.

[2]張瑩靜,李翔,韋明秀,等.腹腔鏡下較復雜的輸卵管妊娠手術的治療體會[J].中國微創外科雜志，2003,3:161.