選擇性腎段動(dòng)脈阻斷的后腹腔鏡腎部分切除術(shù)

余閆宏，肖民輝，李 偉，齊書武，張 科，章卓睿，鄒 岷，徐萬超，殷長(zhǎng)軍

（1.云南省第一人民醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650021；2.江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 210000）

腎部分切除術(shù)因具有與根治手術(shù)相近的遠(yuǎn)期療效，并可保留患者部分腎功能，已成為治療早期特別是T1a期腎癌的常用術(shù)式。近年，腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laproscopic partial nephrectomy,LPN)的療效及并發(fā)癥發(fā)生率已接近開放手術(shù)[1,2]。與開放手術(shù)一樣，LPN也需阻斷腎動(dòng)脈后進(jìn)行腎部分切除，并對(duì)腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)緣及可能開放的集合系統(tǒng)進(jìn)行快速有效縫合，使熱缺血時(shí)間(warm ischemia time，WIT)控制在30min內(nèi)，以有效保護(hù)余留腎組織功能，手術(shù)操作較為困難。2010年10月～2010年12月，我科開展選擇性腎段動(dòng)脈阻斷的LPN3例，近期療效好，報(bào)告如下。

臨床資料 本組3例。男2例，女1例。年齡39～73歲，平均66歲。腫瘤位于左腎1例，右腎2例。均無癥狀為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，診斷為腎癌T1期2例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。腫瘤直徑平均3.6(2.8-4.0)cm，位于腎上極者2例，腎下極者1例，均突出于腎臟表面。

手術(shù)方法：全麻，健側(cè)臥位。腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚約2cm，血管鉗鈍性分開肌層，手指分離腹膜后間隙，放入自制氣囊，充氣600～800ml，維持3～5min，建立后腹腔間隙。于腋后線肋緣下，腋前線內(nèi)2cm肋緣下及腋前線髂嵴上2cm處，分別穿刺置入12mm，5mm，5mm套管各一，置入操作器械。腋中線孔置入10cm套管，縫合密閉切口，放入30°腹腔鏡，充盈CO2氣體，壓力≤14cmH2O。沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離至腎門，游離腎動(dòng)脈主干，進(jìn)一步向腎門內(nèi)小心解剖出腎動(dòng)脈段，對(duì)比術(shù)前CTA提示，確定腫瘤位置和腫瘤區(qū)域供血的段動(dòng)脈及供血范圍；暴露腫瘤周圍一定范圍的腎實(shí)質(zhì)，距腫瘤邊緣約1.0cm點(diǎn)狀電灼做切除標(biāo)記線；用“哈巴狗”對(duì)腫瘤區(qū)域供血的腎段動(dòng)脈行選擇性臨時(shí)阻斷，可見腫瘤及周圍缺血區(qū)域；在周圍缺血區(qū)域內(nèi)參考標(biāo)記線，用剪刀將腫瘤和部分腎實(shí)質(zhì)及表面的脂肪組織整塊切除；仔細(xì)檢查并保證腫瘤切緣完整性；3-0可吸收線8字縫合集合系統(tǒng)破損，用無打結(jié)技術(shù)[3]，以2-0可吸收線全層連續(xù)縫合實(shí)質(zhì)缺損創(chuàng)面。移去“哈巴狗”開放血流，可見缺血區(qū)域色澤恢復(fù)，檢查創(chuàng)面出血及漏尿情況，必要時(shí)再予縫合；腎周放引流管，用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出。

結(jié) 果 3例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間110～160min，平均 138min；術(shù)中出血 40～150ml，平均 83ml。腎段動(dòng)脈阻斷時(shí)間 16～28min，平均23min。病理結(jié)果：腎透明細(xì)胞癌T1期2例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，切緣均為陰性。術(shù)后1～2d拔除尿管，4～5d拔除腎周引流管，平均住院時(shí)間8d。無術(shù)后出血、漏尿等并發(fā)癥。術(shù)后1月行CT、IVU、SPECT初步隨訪，腫瘤無局部復(fù)發(fā)及其他臟器轉(zhuǎn)移，腎周無積液，無腎積水，無造影劑外漏，分腎功能正常。

討 論 隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，早期腎癌檢出逐年增多。保留器官功能的手術(shù)理念近年備受推崇，使保留腎單位手術(shù)目前已在國(guó)內(nèi)廣泛開展，在腹腔鏡技術(shù)開展較好的單位，LPN特別是經(jīng)后腹腔途徑的LPN，已成為早期腎癌的推薦術(shù)式，并取得了較好成績(jī)，腎功能不全，尿瘺和術(shù)中出血仍是LPN最主要的并發(fā)癥。目前廣范應(yīng)用的阻斷方式是持續(xù)性單純腎動(dòng)脈主干阻斷，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[1,2]多采用“哈巴狗”或自制套索阻斷。

腎功能損害與腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間和阻斷方式有關(guān)。一般認(rèn)為[4]持續(xù)性單純腎動(dòng)脈阻斷，其WIT超過30min以上時(shí)，腎臟將產(chǎn)生不可逆的損傷。在腹腔鏡下，如何在較短的WIT內(nèi)，快速準(zhǔn)確判斷腫瘤外腎實(shí)質(zhì)切除范圍，以徹底切除腫瘤，減少術(shù)中出血；快速辨認(rèn)并準(zhǔn)確縫合集合系統(tǒng)，快速有效縫合余留的腎組織，以最大限度保留余腎功能，是手術(shù)的關(guān)鍵難點(diǎn)。LPN仍是泌尿外科醫(yī)師面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)，改進(jìn)阻斷方法以縮短WIT，格外重要。

腎動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈發(fā)出后，進(jìn)入腎臟之前，一般發(fā)出前尖、前上、前中、前下及后共5支腎段動(dòng)脈，分別對(duì)相應(yīng)不同腎段供血，各段動(dòng)脈在腎內(nèi)并無交通。僅阻斷1支向腫瘤區(qū)域供血的段動(dòng)脈，可保證大多保留的正常腎實(shí)質(zhì)血供正常，無缺血性或缺血再灌注損傷。有學(xué)者[5]探索術(shù)前行選擇性腎段動(dòng)脈栓塞，阻斷血流，不需術(shù)中阻斷腎蒂血管，無腎缺血及缺血再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也可減少術(shù)中出血。但可能導(dǎo)致一些本可以保留的正常腎組織，因栓塞而缺血壞死而過度丟失；也可能因缺血壞死部分波及集合系統(tǒng)，縫合后愈合困難，導(dǎo)致尿瘺；還可能在未栓塞的正常腎組織上縫合關(guān)閉切除部分的缺損時(shí)，產(chǎn)生大出血。

邵鵬飛等[6]介紹了選擇性腎段動(dòng)脈阻斷的LPN，療效較好，在技術(shù)上要求也高。選擇性段動(dòng)脈阻斷可以清楚顯示腫瘤和所屬腎段邊界，避免腎臟組織切除過多。阻斷的段及腫瘤均有不同程度的縮小，可使手術(shù)創(chuàng)面縮小，縮短手術(shù)時(shí)間、降低操作難度。該術(shù)式在切除腫瘤及部分正常腎組織后，被臨時(shí)阻斷的余留的部分腎段組織，即使WIT超過30min，也可有不同程度的腎功能恢復(fù)。這就最大限度地保留了患腎術(shù)后的功能。

近年，多排螺旋CT和三維血管重建技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，使醫(yī)生術(shù)前即可了解腎臟血管的三維精細(xì)解剖，腫瘤準(zhǔn)確解剖及血供，有無需要預(yù)先離斷處理的迷走血管等情況，并預(yù)先設(shè)計(jì)制定手術(shù)方案[7]。明確腫瘤所屬區(qū)域的腎段動(dòng)脈與腎動(dòng)脈主干及其他段動(dòng)脈的三維解剖關(guān)系，可指導(dǎo)腹腔鏡下腎段動(dòng)脈的分離及“哈巴狗”阻斷的位置，不需行預(yù)阻斷實(shí)驗(yàn)，避免了局部腎實(shí)質(zhì)的缺血再灌注損傷。本組1例術(shù)前未行CTU，未能發(fā)現(xiàn)1支較小的迷走血管，手術(shù)時(shí)出血稍多。了解腫瘤在所屬腎段解剖位置，切緣設(shè)計(jì)盡量在該腎段內(nèi)，以減少術(shù)野出血，利于腫瘤組織與正常腎實(shí)質(zhì)辨認(rèn)，在保證切緣距腫瘤0.5cm～1.0cm[8]的前提下，切除徹底并最大限度保留正常腎組織。也利于破損的集合系統(tǒng)辨認(rèn)和快速準(zhǔn)確縫合，防止漏尿，同時(shí)，有利于實(shí)質(zhì)缺損創(chuàng)面的快速縫合，縮短WIT。本組3例均位于腎一極，并由1支腎段動(dòng)脈供血。

在“3孔法”[9]的基礎(chǔ)上，我們用“4孔法”增加術(shù)野暴露，特別是腎門內(nèi)段動(dòng)脈的清晰精細(xì)解剖，而并不明顯增加創(chuàng)傷；稍延長(zhǎng)腋中線切口即可取出較小標(biāo)本，如標(biāo)本較大，在腹側(cè)兩個(gè)穿刺孔間切開連接，即可輕松取出，且肌層縫合較為便利。用剪刀[2]而不用超聲刀等熱切割設(shè)備，切開部位無焦痂及熱損傷，利于腫瘤組織與正常腎實(shí)質(zhì)辨認(rèn)及組織恢復(fù)，且并不明顯增加出血；采用“無打結(jié)技術(shù)”，以2-0可吸收線全層連續(xù)縫合實(shí)質(zhì)缺損創(chuàng)面，每縫合1針即用Hem-O-lok緊貼腎組織夾住并拉緊縫線替代打結(jié)，避免了腎實(shí)質(zhì)撕裂，止血及組織對(duì)合效果好，腹腔鏡下操作方便快速，明顯縮短了WIT。

我們體會(huì)到，使用開放手術(shù)“哈巴狗”操作方便，阻斷確實(shí)，腹腔鏡專用“哈巴狗”并無必要。雖然阻斷時(shí)局部降溫可減輕腎功損害，但在后腹腔有限的空間內(nèi)置入大量冰塊降溫，幾無可能。有學(xué)者[10]經(jīng)預(yù)置輸尿管導(dǎo)管逆行灌入低溫生理鹽水以降低腎臟溫度，但效果有限。李漢忠等[11]用介入技術(shù)，置帶球囊契壓導(dǎo)管于腎動(dòng)脈灌入4℃冰水以降低腎臟溫度，同時(shí)球囊阻斷腎動(dòng)脈，效果較好，但有血栓形成等危險(xiǎn)，技術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)用較高。也有人[12]認(rèn)為WIT少于55min不會(huì)顯著影響患者長(zhǎng)期腎功能。本組病例WIT均少于30 min，故未采用局部降溫輔助手術(shù)。

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