自體髂脛束重建膝關節交叉韌帶治療32例

何實為，王 斌，吳云縣，楊新科，蘇云鵬，許凌云，何杰勇

（保山市人民醫院 骨一科，云南 保山 678000）

交叉韌帶損傷是一種常見的運動性損傷，Dehaven和Noyes等發現急性創傷導致膝關節腫脹的患者中，有72%伴有前交叉韌帶損傷（ACL）。一旦交叉韌帶損傷，膝關節的穩定性和功能會受到嚴重影響。如果不采取適當的治療，會導致半月板關節軟骨的進一步損傷，創傷性關節炎的發生率將會大大增加[1]。因此，在交叉韌帶損傷的處理上，國內外的醫生大多認為應該積極手術治療，恢復交叉韌帶的正常結構，保證膝關節的穩定性。我院自2007～2010年開展手術32例，根據HSS膝關節評定系統，有較好的臨床療效。

資料與方法 1.適應癥：⑴確診有ACL斷裂，表現有明顯的交叉韌帶損傷的癥狀，正規保守治療癥狀不能緩解；查體有明顯的膝關節不穩的體征；患者的職業需要較高的活動水平或者對活動水平的期望值較高；年齡較輕的患者，一般不超過60歲；合并膝關節其他韌帶損傷[1]。⑵后交叉韌帶（PCL）完全撕裂；PCL部分撕裂，但膝關節穩定性已受到破壞，患者出現關節活動痛、打軟腿、關節錯動感等，后抽屜試驗陽性（松弛度在2級以上），Lachman試驗陽性；合并膝關節其他韌帶結構損傷 （前交叉韌帶、內側副韌帶及后外側復合體）；PCL排除脛骨止點撕脫骨折[1]。

2.一般資料：選取我院2007～2010年本組病例32例，男26例，女6例；年齡24～52歲，平均37.5歲；ACL損傷C型14例；PCL損傷C型13例；ACL合并PCL損傷5例；合并內側半月板損傷15例，外側半月板損傷22例，其中雙側半月板損傷8例，合并內側副韌帶損傷8例；所有病例均經病史、臨床體格檢查（前抽屜試驗，Lachman試驗，軸移及反軸移試驗）及MRI檢查進行初步診斷。術前按照HSS膝關節評定系統，進行膝關節功能評定，優、良0例，中2例，差30例。

方法：⑴重建ACL，患者仰臥位，沿大腿遠端外側切開皮膚、皮下組織，切取大小為10cm×1cm髂脛束，蜷曲成圓柱型內翻縫合成管狀，兩端分別由細鋼絲縫合，拉緊預張，髂脛束肌腱制備。取髕旁內側切口，長約12～15cm，清理髕旁脂肪組織及雜亂的纖維，切除滑膜、軟骨及損傷半月板，清理髁間窩內的滑膜及韌帶殘端組織，顯露髁間窩；ACL脛骨骨道出口點定位于ACL殘端中心后內2mm，位于外側半月板游離緣與內側髁間棘中點連線的中內1/3處，與脛骨平臺成角40°～50°，并與脛骨矢狀面成15°～20°夾角；屈膝90°，股骨骨道入點位于髁間窩外側壁后上部按照左膝1點，右膝11點（髁間窩后頂為12點），選取與移植肌腱相匹配的空心鉆鉆取骨道（一般直徑為5～6mm），引入并拉緊肌腱，分別于脛骨內側骨道旁股骨外側骨道旁1cm處分別經鉆孔、攻絲、擰入適當長度皮質骨螺釘，將肌腱兩端細鋼絲固定于螺釘之上。⑵重建PCL，以上述方法制備髂脛束肌腱；取膝后正中切口，長約18cm，清理脂肪組織及雜亂的纖維，處理滑膜，清理髁間窩內的滑膜及PCL殘端組織；患者屈膝90°，選取脛骨骨道入口點位于脛骨前內側經骨結節以遠10～20mm和脛骨結節以內20～30mm的交匯處，出口點位于脛骨后緣平臺平面以下10～15mm稍偏中心外側交叉韌帶止點處；屈膝100°，選取股骨內髁內上方至股骨內髁外側壁附著點解剖中心稍前方的1～2點（右膝）或10～11點（左膝）處，鉆取股骨隧道，引入并拉緊肌腱，分別于脛骨內側骨道旁股骨外側骨道旁1cm處分別經鉆孔、攻絲、擰入適當長度皮質骨螺釘，將肌腱兩端細鋼絲固定于螺釘之上。⑶術后給使用常規廣譜抗生素5～7d；長腿石膏托屈膝20°～30°固定6～8周后，開始膝關節不負重功能鍛煉；術后8周逐步開始負重功能鍛煉。

結 果 1.療效評定標準：術后隨訪期限3個月～1年，平均6個月，臨床療效標準根據HSS膝關節評定系統評定，包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈膝畸形和關節穩定性等。HSS膝關節評定系統評定手術前后關節功能的恢復及手術前后的比較仍然具有相當高的正確性，尤其是手術后近期的評分，可以全面評價髕股關節及股脛關節的運動情況。2.本組患者平均住院天12.3d。優4例；良16例；中10例；差2例。優良率80%。

討 論 1.早期診斷及治療時機：膝關節交叉韌帶損傷多因劇烈暴力損傷所致，且常合并不同程度側副韌帶、半月板及關節囊損傷，嚴重影響膝關節穩定性。多數患者由于早期患膝腫脹明顯，活動障礙，不能有效配合物理檢查容易造成漏診。失去最佳治療時機，將會造成膝關節晚期不穩定，并且繼發其他關節軟骨及半月板等主要結構損害，最終導致膝關節退行性改變，嚴重影響膝關節功能。我們認為早期診斷對可疑患者需行膝關節物理檢查，目前，Lachman試驗仍是診斷ACL松弛最有效的方法，而前抽屜試驗的正確性不高[2]；物理檢查應與健側對比；需行膝關節MRI檢查。膝關節交叉韌帶損傷治療，應該盡早手術治療。早期手術，膝關節無粘連，損傷結構容易辨認及修復，且盡量減小由膝關節不穩定造成關節軟骨及半月板損害，改善膝關節穩定性，降低創傷性關節炎的發生，提高術后療效。2.解剖學重建：膝關節的穩定性有賴于關節面良好的對合關系及交叉韌帶、側副韌帶、關節囊及半月板的良好的功能，由于交叉韌帶在解剖及功能上具有特殊性，因此任何交叉重建術都難以達到真正意義上的解剖學重建。等長重建是滿足解剖學重建最基本的要求，亦是恢復關節功能的最佳方法，其關鍵是鉆孔定位準確及重建韌帶張力合適[3]。等長重建是指替代物兩端的固定點間的距離，在術后膝關節活動中保持恒定，以避免術后因受到不同張力被過度拉伸而松弛或兩端固定失敗[4]。在肌腱移植前需將肌腱進行預張，避免移植肌腱在關節內蠕變，避免移植物在隧道內發生“橡皮條伸縮效應”。3.髂脛束替代修復優點：⑴取材廣泛充裕，最長可達40cm，且制備程序簡單，技術不復雜；⑵自體纖維組織不發生免疫排斥反應；⑶移植髂脛束營養來源豐富，包括關節滑液、組織間液、骨愈合后重建的血供系統[5]；⑷近年來有學者將髂脛束作為重建材料經動物學實驗證實，修復過程為致密膠原結締組織的生理修復過程，并在受壓后向韌帶組織結構演變[6]；⑸重建韌帶后經過充分制動，重建韌帶上下兩處骨道可達到骨愈合，重建韌帶附著是可靠的。⑹有關實驗結果表明，它完全具備了替代而轉化的能力，是一種良好的移植替代物[7]。

總之，膝關節交叉韌帶重建術是膝關節韌帶損傷治治療的重要方法，其中髂脛束固定是該手術最重要的環節。

[1]裴福興.關節外科手術操作與技巧[M].北京：人民衛生出版社,2008：381-389.

[2]邱貴興,榮國威.高級醫師案頭叢書.骨科學[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2002：470.

[3]張喜軍,劉玉祥,成德元,等.髕韌帶和髂脛束聯合重建治療膝前后交叉韌帶同時損傷[J].山西醫科大學學報,2002,33⑵:141.

[4]郜玉忠,白希壯,王惠聲,等.后交叉韌帶等長點的研究現狀[J].中國現代醫生,2007,45⑴:67.

[5]張華,蒲興梅.髂脛束轉位修復膝關節前交叉韌帶損傷[J].臨床骨科雜志,2005,8⑸:389.

[6]DESROSIERSEA,YAHIAL,RIVARDCH,et al.Prolifcrative and matrix synthesis response of canine anterior cruciate ligament fibroblasts submitted to combined growth factors[J].J Orthop Res,1996,14⑵:200-208.

[7]毛賓堯,周健,王化軍,等.髂脛束重建交叉韌帶[J].骨與關節損傷雜志,1987,2:88.