微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效分析

俞新勝，肖 波，汪 普，楊淮河，丁 劍

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

2008年12月至2010年6月應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療肱骨近端骨折30例，具有創(chuàng)傷小、固定確實(shí)、感染率低、愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組62例，根據(jù)手術(shù)方法不同，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)為微創(chuàng)組，應(yīng)用傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)式為傳統(tǒng)組。微創(chuàng)組30例，男11例，女19例，年齡20～84歲，平均58歲；摔傷19例，車禍傷11例；骨折根據(jù)Neer分型方法：NeerⅢ型25例、Ⅳ型5例。傳統(tǒng)組32例，男13例，女19例，年齡24～82歲，平均54歲；摔傷22例，車禍傷10例；骨折根據(jù)Neer分型方法：NeerⅢ型25例、Ⅳ型7例。患者入院后常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位及腋位X線片檢查，復(fù)雜患者行三維CT重建檢查，主要用于進(jìn)一步評(píng)估結(jié)節(jié)移位的程度和范圍，肱骨頭骨折塊的大小，肱骨頭劈裂骨折時(shí)關(guān)節(jié)面受累情況，合并的盂唇骨折范圍和移位程度。患者入院至手術(shù)時(shí)間為3～7d，平均4d，病例采用隨機(jī)分組，兩組年齡、性別、病情及病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 微創(chuàng)組采用肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下一橫指處做長(zhǎng)4～5 cm橫切口，顯露三角肌筋膜，鈍性分開(kāi)三角肌纖維，避免過(guò)度分開(kāi)或牽拉，勿剝離大結(jié)節(jié)及其周圍軟組織，通過(guò)霍夫曼(Hoffmann)拉鉤顯露，大結(jié)節(jié)顯露后，肩外展位牽引復(fù)位肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，保證30°～40°后傾角，通過(guò)撬撥和手法推壓方法使骨塊復(fù)位。選擇適當(dāng)?shù)碾殴墙随i定鋼板(LPHP)，經(jīng)三角肌插入，鋼板高度不超過(guò)大結(jié)節(jié)，固定于肱骨大結(jié)節(jié)的下方0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后方0.5～1 cm。X線透視確定鋼板高度及遠(yuǎn)端位置，在鋼板遠(yuǎn)端以倒數(shù)第2孔為中心縱行切開(kāi)皮膚約2 cm，鈍性暴露鋼板遠(yuǎn)端。近端用一枚普通螺絲釘固定，牽引復(fù)位后遠(yuǎn)端用一枚普通螺絲釘固定鋼板，C型臂機(jī)X線透視證實(shí)骨折復(fù)位良好后，鎖定螺釘固定，普通螺釘最后更換為鎖定螺釘，術(shù)后常規(guī)行閉式引流。傳統(tǒng)組經(jīng)三角肌、胸大肌間入路，鈍性分開(kāi)三角肌及胸大肌，將頭靜脈牽向外側(cè)加以保護(hù)顯露并清理骨折端并復(fù)位，隨后固定骨折步驟同微創(chuàng)組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度，肩關(guān)節(jié)功能 Neer評(píng)分，骨折愈合時(shí)間。Neer［1］評(píng)分法評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，評(píng)分條件從有無(wú)疼痛、活動(dòng)范圍、使用力度3個(gè)方面制定。疼痛得分分別為：無(wú)疼痛30分，有輕微疼痛20分，有中度疼痛10分，有嚴(yán)重疼痛0分，共30分；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍分為：前屈、后伸、外展、內(nèi)收、上舉，外旋和內(nèi)旋7種活動(dòng)度數(shù)相加(正常人最大活動(dòng)度數(shù)和約550°)每10°得1分共55分；使用力度得分為：基本正常15分，力量稍差10分，嚴(yán)重?zé)o力5分，共15分。每肩最大得分為100分，90分以上為優(yōu)，70～89分為良，60～69分為可，60分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差())表示，比較組間差異用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例均隨訪，隨訪時(shí)間平均12個(gè)月。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及Neer評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)組(P＜0.05)，兩組骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 肱骨近端應(yīng)用解剖及意義 肱骨的結(jié)節(jié)間溝明顯，標(biāo)志清楚，對(duì)于近端骨折的整復(fù)有指導(dǎo)意義。復(fù)雜肱骨近端骨折常見(jiàn)于高能量損傷及老年骨質(zhì)疏松性患者，可伴有肩關(guān)節(jié)脫位及肱骨頭部骨折，骨及軟組織損傷較嚴(yán)重［2］。NeerⅢ型和Ⅳ型骨折，閉合復(fù)位往往無(wú)法達(dá)到治療目的，骨折本身的不穩(wěn)定，局部關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶損傷較重，血腫與附近軟組織易發(fā)生粘連，骨折端的錯(cuò)位、重疊成角又直接影響結(jié)節(jié)間溝的平滑，使肱二頭肌肌腱發(fā)生粘連、損傷，如不能很好地整復(fù)骨折或維持復(fù)位，傷后極易發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬。減少再損傷，準(zhǔn)確整復(fù)、牢固固定和早期功能鍛煉是至關(guān)重要的。多數(shù)學(xué)者主張切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定NeerⅢ型和Ⅳ型骨折［3］。肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)特殊，微創(chuàng)置入鋼板有損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，Gardner等［4］通過(guò)對(duì)于大量尸體解剖和相關(guān)資料研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為 5.32～7.04 cm(平均6.33 cm)；腋神經(jīng)與肱骨拉開(kāi)距離為0.8～2 cm(平均1.34 cm)，直視下并不顯得緊張。盡管腋神經(jīng)緊貼三角肌的深面走行，但它可以安全地牽開(kāi)1 cm左右而不損傷神經(jīng)，這個(gè)距離足以允許在肌肉的深面向遠(yuǎn)側(cè)插入鋼板而不損傷腋神經(jīng)。微創(chuàng)組未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷病例。作者認(rèn)為，如果能避免過(guò)度分開(kāi)或牽拉三角肌，手術(shù)一般不會(huì)造成腋神經(jīng)損傷，微創(chuàng)組手術(shù)入路在解剖基礎(chǔ)上具有安全可行性。

3.2 手術(shù)入路及骨折間接復(fù)位技術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念 傳統(tǒng)的入路是肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口呈“7”形，從肩峰開(kāi)始沿鎖骨外側(cè)段將三角肌前部的起點(diǎn)切斷外翻，有時(shí)還要切斷附于喙突的肱二頭肌短頭及喙肱肌腱，向下再?gòu)男卮蠹∨c肱二頭肌間隙進(jìn)入，手術(shù)創(chuàng)傷大，易損傷頭靜脈。微創(chuàng)組采用的肩關(guān)節(jié)外側(cè)橫行小切口，不切斷三角肌纖維，不顯露頭靜脈和肱二頭肌肌腱，如無(wú)特殊骨膜和肩袖也不需要?jiǎng)冸x，結(jié)合間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折，具有創(chuàng)傷小、顯露簡(jiǎn)單、術(shù)中失血量少、手術(shù)時(shí)間短、軟組織干擾小，對(duì)骨折斷端血運(yùn)損害小，符合微創(chuàng)原則。骨折復(fù)位時(shí)首先把肱骨大小結(jié)節(jié)與肱骨頭復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，把復(fù)雜骨折變成簡(jiǎn)單的兩部分骨折，大結(jié)節(jié)須解剖復(fù)位，否則易引起肩峰下撞擊或影響肩袖功能［5］，間接復(fù)位解剖頸外骨折，獲得一個(gè)可接受的位置，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，因?yàn)榻馄蕪?fù)位不是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的決定性因素［6］。在骨折復(fù)位階段可明顯減少手術(shù)時(shí)間和出血量。微創(chuàng)組運(yùn)用MIPPO治療肱骨近端骨折30例，從手術(shù)入路及骨折間接復(fù)位技術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，具有如下特點(diǎn)：一是手術(shù)時(shí)間短；二是術(shù)中出血量少；三是手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激程度大大地降低。統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)也表明微創(chuàng)組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，取得滿意的治療效果，但并不能縮短骨折愈合時(shí)間。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較()

表1 兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較()

注：與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.05

3.3 內(nèi)固定的選擇與置入 LPHP鋼板系統(tǒng)具有成角固定、解剖設(shè)計(jì)、預(yù)留肩袖修補(bǔ)孔等優(yōu)點(diǎn)［7］。此外LPHP不與骨膜接觸，可保護(hù)骨膜，從而保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，符合微創(chuàng)原則；鎖定螺釘完全擰入并與鋼板的螺釘孔鎖定后，釘板系統(tǒng)成為一個(gè)剛性的整體，具有更強(qiáng)的抗拔出力及抗扭轉(zhuǎn)力，尤其是外旋，對(duì)骨質(zhì)疏松患者也能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定［8］。本研究微創(chuàng)組30例均選用LPHP，術(shù)中鋼板放置于結(jié)節(jié)間溝(或肱二頭肌腱)后方0.5～1 cm，近端低于肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)0.5 cm左右，鋼板的放置寧低勿高，可避免引起肩峰撞擊綜合征和肩袖的疼痛而影響肩關(guān)節(jié)的功能。Agudelo等［9］認(rèn)為充分保護(hù)結(jié)節(jié)間溝和外科頸內(nèi)側(cè)的軟組織可避免破壞肱骨頭血運(yùn)。

3.4 功能鍛煉 術(shù)后患肩的功能鍛煉應(yīng)放在與手術(shù)同等重要的位置，筆者強(qiáng)調(diào)按照AO原則進(jìn)行早期安全的功能鍛煉。由于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，軟組織豐富，外傷及手術(shù)出血易導(dǎo)致軟組織粘連造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍炎，故肱骨近端骨折術(shù)后的早期功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起重要作用。LPHP問(wèn)世以前，肱骨近端特別是外科頸骨折的治療是一個(gè)棘手的問(wèn)題。外固定一般要固定5～6周，骨折愈合后絕大多數(shù)伴有肩關(guān)節(jié)僵硬，失去了關(guān)節(jié)功能鍛煉的最佳時(shí)機(jī)。傳統(tǒng)手術(shù)方法為重建肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，須廣泛剝離，暴露骨折斷端，對(duì)血運(yùn)破壞較大，術(shù)后肩關(guān)節(jié)不能行早期功能鍛煉，易產(chǎn)生粘連、骨折不愈合甚至肱骨頭壞死。MIPPO解決了傳統(tǒng)手術(shù)方式存在的諸多不足，術(shù)后1～2周即可開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

［1］Neer CS.Displaced proximal humeral fracture.part I.Classification and eaeluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)：1077-1089.

［2］俞新勝，肖 波，汪 普，等.鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折療效分析［J］. 東南國(guó)防醫(yī)藥，2009，11(3)：206-208.

［3］范廣峰，孟慶國(guó)，成大志，等.肩前小切口解剖鋼板固定治療移位肱骨外科頸骨折［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16(10)：55.

［4］Gardner MJ，Griffith MH，Dines JS，et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，43(4)：123-129.

［5］張 巖，楊鐵毅，劉樹(shù)義，等.應(yīng)用鎖定接骨板微創(chuàng)固定治療肱骨近端骨折31例初步隨訪分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(12)：898-990.

［6］尚 詠，伍 驥，趙旭紅，等.小切口與傳統(tǒng)術(shù)式治療肱骨外科頸骨折療效比較［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，41(3)：265-267.

［7］黃海晶，龐貴根，張鐵良，等.鎖定鋼板治療復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(18)：1364-1366.

［8］王永華，呂福潤(rùn)，付萬(wàn)有，等.鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折［J］. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(10)：1545-1547.

［9］Agudelo J，Schurmann M，Stahel P，et al.Analysis of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with locked plates［J］.J Orthop Trauma，2007，21(10)：676-681.