食管胃交界部腺癌切口手術徑路的研究對比

周林太

食管胃交界部腺癌(AEG)是指位于食管胃連接線(齒狀線)上下5 cm范圍內的腺癌統稱為食管-胃結合部腺癌，據癌腫主體部位與齒狀線的關系將AEG分為Siewert分型I、Ⅱ、Ⅲ型。近年來，AEG的發病率呈上升趨勢，選擇我院2006年2月至2010年3月收治的(Siewert分型II/Ⅲ型)AEG患者78例，分別行經腹根治術與經胸根治術，對臨床效果進行比較分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男40例，女38例，年齡46～74歲，平均53歲。所有患者術前都行上消化道造影檢查和胃鏡檢查取病檢證實為AEG(Siewert分型Ⅱ/Ⅲ型)患者，排除Ⅰ型病例。病理類型:中高分化腺癌58例，低分化腺癌20例，印戒細胞癌12例，管狀腺癌3例，黏液腺癌3例，乳頭狀腺癌2例。經胸手術12例，胸腹聯合手術22例，經胸手術病例均需輸血，每例400～800 ml，平均600 ml。經腹手術34例，均連續硬膜外麻醉，僅有4例需術中輸血，每例400 ml。

1.2 手術方式 本組手術均經口氣管全麻下進行，經左胸第8肋間緊貼第9肋上緣或胸腹聯合，近端胃大部切除22例，全胃切除17例。其中3例同時切除脾臟;經腹手術病例中，近端胃大部切除15例，全胃切除24例，其中5例切除脾臟。消化道重建方式均采用吻合器進行。近端胃大部者小彎側封閉，留大彎側與食管對端吻合，全胃切除者行食管空腸吻合，其中空腸代胃袢式吻合22例，空腸P型代胃ROUXEN-Y吻合16例。

1.3 經左胸第8肋間緊貼第9肋上緣或胸腹聯合治療，術后并發癥手術后一個月內死亡1例，1例因出現心功能衰竭死亡。經腹部手術無死亡病例。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0統計學軟件進行處理，數據應用均數±平均值(±s)表示，并對計數單位和計量單位應用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05有統計學差異。

2 結果

表1 胸組和經腹組手術及術后觀察指標結果比較

3 討論

自上個世紀70年代中期以來，胃遠端部位腺癌發病率和死亡率呈逐年下降的同時，食管胃結合部腺癌(AEG)的發病情況呈增長趨勢，特別是在西方國家，其增長趨勢尤為迅速，美國發病率呈5～6倍的增長，年增長率為4% ～10%，而在英國和西歐國家的發病趨勢呈同樣升高的趨勢，年增長率為5% ～10%［1-2］。相比于胃遠端癌和食管上段癌，AEG具有特殊的生物學行為，且5年存活率較低，學術界傾向將其列為一類獨立類型的腫瘤［3］。目前，最常用的AEG的分型是德國醫生Siewert提出的Siewert分型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)。不同的Siewert亞型的AEG患者接受手術方式有所不同，對于Ⅰ型AEG行經胸近端胃及部分食管切除已無異議。長期以來有關分型Ⅱ、Ⅲ型AEG根治術的手術徑路一直存在爭議。采用左胸一切口徑路之一治療Ⅱ、Ⅲ型AEG，然而，經胸手術創傷較大，術后并發癥發生率高，且若不作腹部輔助切口則難以徹底清掃胃周淋巴結影響手術的根治性和術后存活率。應用左胸腹聯合切口能提供更好的顯露，縱膈和胃周淋巴結清掃均較徹底，左胸腹聯合切口創傷更大，手術并發癥和圍手術期病死率均較高，影響患者的預后。吻合口瘺是消化道腫瘤術后的嚴重并發癥之一，吻合口的愈合與一般組織愈合的區別在于其術后就擔負消化液的儲存及輸送功能，而胸腔內吻合口還受到負壓影響，因而經胸手術的吻合口瘺發生率遠高于經腹手術［4］。Siewert分型II/Ⅲ型AEG在生物學行為上更接近于胃癌，遵照胃癌的處理規范，同時切除部分食管［5］。經腹徑路不但能完整廓清胃周淋巴結，充分游離胃周韌帶，并可以經食管裂孔進入胸腔，切除食管下段，在縱膈內完成胃-食管吻合，由于該術式避免開胸，降低術中和術后并發癥的發生率，尤其減少了術后胸痛和胃食管反流的發生，提高了生活質量。文獻認為在能夠完整切除腫瘤的情況下，(絕對根治手術，RO切除)，行經腹或經胸手術患者的預后差異無統計學意義。AEG經胸手術并發癥發生率高，生活質量差卻是事實［6］。經腹組術后總生存時間、無瘤生存時間和5年存活率均明顯優于經胸組，兩組術后5年存活率分別為52.3%和37.9%［7］。經本組手術觀察經腹切口手術中時間縮短，輸血量明顯減少，患者術后發熱時間短，術后引流量減少，術后并發癥的發生率也明顯低于經胸組，對心肺功能的影響較小，術后無一例心肺并發癥死亡病例，因此，縮短住院時間，醫療花費減少，是一種良好的手術路徑，值得進一步推廣。

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