德國結核病控制簡況

高飛

2010年5月至7月，筆者在德國柏林學習現代結核病控制理論與實踐。在此，將所見所聞整理成文并與讀者共享。

德國結核病疫情

1.發病率：德國屬于結核病低負擔國家，并且結核病疫情仍然呈逐年下降趨勢。結核病發病率已經從1998年的12.7／10萬下降到了2008年的5.5／10萬。2008年全國結核病患者4500余例，其中，男性2760例左右，女性1760例左右；成人4400例左右，15歲以下兒童120余例；肺結核與肺外結核患者分別為3500余例和950例左右，肺結核患者中菌陽與菌陰患者分別為2680余例和820余例；結核病死亡人數為155例，死亡率為0.2／10萬。

2.結核病高發地區：結核病發病率較高的地區主要集中在人口稠密且外來人口較多的大城市。發病率居前5位的地區分別為漢堡（9.0／10萬）、柏林（8.2／10萬）、黑森和不萊梅（均為6.8／10萬）及北萊茵－威斯特法倫州（6.4／10萬）。

3.移民中結核病情況：根據2008年的統計數據，德國本土居民結核病患者占患者總數的56.0%，移民占患者總數33.9%，移民的結核病發病率為20.5／10萬，是德國本土居民的5.3倍。另有10.1%患者國籍不明。

4.耐藥結核病情況：德國結核病耐藥率最高的是鏈霉素，其次是異煙肼，第3位是鏈霉素＋異煙肼。總體來說，德國結核病耐藥情況并不嚴重且略呈下降趨勢。2008年，任意耐藥率（指至少對異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇5種一線藥物中的1種藥物耐藥）為11.6%，耐多藥率為1.5%。但來自前蘇聯（Newly Independant States，NIS）的移民中結核病耐藥率較高，任意耐藥率和耐多藥率分別為31.9%和10.0%。

5.Mtb與HIV雙重感染情況：由于德國結核病和艾滋病的登記報告系統是彼此獨立并且匿名的，因此，沒有Mtb與HIV雙重感染的準確數據。

德國結核病登記報告制度

自1961起，德國的《傳染病法》（Communicable disease law）即把結核病納入法定報告的傳染病。2001年新頒布的《傳染病防治法》（Infektionsschutzgesetz，IfSG）的實施，則使得結核病疫情監測的質量進一步提高。在德國，臨床醫師和實驗室需要彼此獨立地將結核病患者信息向地方衛生行政部門報告。臨床醫師要對有結核病臨床癥狀并確定要進行抗結核治療的患者進行報告。實驗室工作人員則要對經培養確認的結核病患者或者痰涂片陽性，同時分子生物學方法檢測陽性的結核病患者進行報告。

地方衛生行政部門掌握結核病患者的詳細資料，包括：起病時間、確診日期、治療開始時間、信息報告周歷（calendar week of report）、患者居住地、登記號碼、實驗室確診情況、流行病學聯系、聚集發病情況、診斷依據、既往患病情況（包括診斷、治療用藥及治療效果）、疾病主要部位和次要部位、痰涂片鏡檢結果、痰以外其他標本抗酸染色檢查結果、培養結果、PCR檢測結果、對5種一線抗結核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素）耐藥情況，以及治療效果等。

對于登記報告的結核病患者，地方衛生行政部門要進行定期隨訪，了解并記錄患病部位、痰涂片結果、分子生物學檢測結果、結核分枝桿菌培養結果、藥敏檢測結果、治療結果及轉歸等（表1）。

表1 結核病患者定期隨訪內容

結核病公眾健康管理中心

二戰結束后，德國的結核病發病率很高，所以成立了許多專門針對結核病的公眾健康管理中心。隨著結核病發病率的下降，此類機構越來越少，到2009年在柏林只剩下一個這樣的專門機構。

柏林結核病公眾健康管理中心（Public Health Office for TB，簡稱“中心”）位于原東德一側，街道、建筑及居民樓與市中心的豪華氣派相去甚遠。這里是低收入人群聚居的地方，多數居民是來自越南、土耳其和俄羅斯的移民。中心設施簡陋，只有普通X線機，沒有計算機X線成像（CR）儀、直接數字化X線成像（DR）儀，更沒有CT。這里的工作人員也衣著樸素，平易近人。據中心負責人Glaser Paschke女士介紹，近年來，隨著結核病發病率的下降，中心得到的政府經費也在減少。

該機構共有職工24名，其中醫生4名，社會工作者（social worker）6名，還有放射醫生和其他工作人員。柏林的醫療機構必須在24h內將所發現的結核病患者信息向該中心報告，中心將信息向柏林市衛生行政部門報告，后者再向羅伯特·科赫研究所上報。

中心負責結核病患者信息收集、報告和患者管理，但并不為患者提供治療。在筆者訪問時，中心共管理著382例患者，其中一些是正在接受治療的患者，另一些則是完成治療后的隨訪患者。此外，申請入住庇護所或者護理院（homeless shelter or nursing home）的人需先來這里做胸部X線檢查。

社會工作者在這里扮演著重要的角色，他們受過專門的培訓，掌握醫學、醫療保障政策和外語等知識與技能，并且具有良好的溝通能力。他們的職責包括：為結核病患者解決生活、工作、住房及醫療保險等方面遇到的困難。據介紹，大約25%的結核病患者因無家可歸、酗酒、失業和沒有醫療保險等問題，需要得到社會工作者的幫助。

接觸者篩查是德國結核病控制工作的重要內容之一，這項工作也是由管理中心的社會工作者來執行的。篩查工作既要向心性尋找指示患者的傳染源，也要離心性發現新的感染者。通過篩查，一方面發現新的潛伏性Mtb感染者，對其采取預防性抗結核治療，減少日后結核病發病的機會；另一方面則需盡早查出繼發性結核病患者，并給予相應治療和隔離等干預措施，從而阻斷結核病的傳播。所有開放性結核病患者的密切接觸者需常規進行結核病篩查，如果密切接觸者拒絕接受篩查，警方將會介入以協助工作的完成。

結核病患者的治療

根據2007年的統計數據，德國結核病總的治愈率為81.5%，其中，60歲以上的結核病患者治愈率低于平均水平，69歲以上年齡組治療效果最差，治愈率不足70%。2005年的數據顯示，對于抗結核藥物全部敏感的結核病患者的治愈率為80.5%，而MDR-TB患者的治愈率則為68.2%。

柏林市的肺結核患者住院治療是由海里奧斯醫院（HELIOS Klinikum Emil von Behring）呼吸科來承擔的。

海里奧斯醫院位于柏林市西南方向，是一家擁有600多張床位的現代化綜合性醫院，以呼吸內科、胸外科、骨科見長。海里奧斯醫院的呼吸內科在德國乃至整個歐洲堪稱一流，設有床位150張，設備先進，業務范圍廣泛，內鏡室、肺功能室、結核病實驗室、呼吸睡眠實驗室、ICU、呼吸機撤機病房等一應俱全。

結核病患者收治在一個獨立的二層建筑。在筆者學習期間，住院人數最多時僅為10例，主要是癥狀重、有合并癥或者耐多藥的結核病患者。結核病專家尼古拉斯·施倫菲爾德先生介紹了海里奧斯醫院收治結核病患者的優勢：

1.治療經費充足：每一位患者都享有各種醫療保險，可以得到所需要的任何藥物與治療。對于沒有醫療保險的移民，其治療費用則由德國政府支付。

2.藥品種類齊全：醫院能夠為患者提供所有種類的抗結核藥物，包括治療耐多藥結核病的一些特殊抗結核藥品，如氯法其明、利奈唑胺、環絲氨酸和特立齊酮等。筆者認為，德國MDR-TB患者的治愈率能夠達到68.2%這樣一個較高水平，一個重要因素就是有較多的可供選擇的敏感抗結核藥物。

3.結核病參比實驗室技術力量雄厚：海里奧斯醫院擁有P3級結核病實驗室，能夠采用傳統方法和現代分子生物學技術做細菌菌型鑒定，可以對所有抗結核藥物的敏感性進行測定。利用分子生物學技術，實驗室可以在1d之內檢出Mtb及其耐藥情況，有力地促進了結核病早發現早治療以及合理用藥。該實驗室曾分離出一種非結核分枝桿菌，其毒力非常強，對很多藥物耐藥，該菌被冠以海里奧斯醫院所在地的名字——M.heckeshornense。

4.醫院治療結核病歷史悠久：二次世界大戰之后，德國結核病一度流行。自那時起，海里奧斯醫院就開始專門收治結核病患者。醫院擁有像雷登巴赫（Karl Ludwig Radenbach）教授這樣為結核病化學治療做出巨大貢獻的醫學專家；在國際享有很高聲望的現任德國防癆協會主席勞登坎珀（Loddenkemper）先生是該醫院的前任院長。隨著戰后德國經濟的復蘇，民眾的生活水平大大提高，醫療條件明顯改善，結核病疫情得到有效控制。在結核病發病率很低的今天，保持對結核病的警惕性，保留一個對結核病有著豐富經驗的醫療團隊，對于德國的結核病控制意義重大。

但令筆者意想不到的是結核病患者并非收住在負壓病房。這里的醫生說，他們更重視自然通風，病房24h開窗。進入耐多藥結核病患者房間時，醫生通常只佩戴一次性外科口罩，只有進行特殊操作時才使用N95口罩，一個N95口罩要使用一個工作日。筆者注意到呼吸科主任保爾在給耐多藥結核病患者查完房之后，小心翼翼地將N95口罩裝在白大衣兜里。

一旦痰涂片連續3次陰性，患者即可出院。后續的抗結核治療由自行開業的肺科醫生（lung doctor）來完成，患者持醫生開具的處方去藥店購買所需的抗結核藥物，某些二線抗結核藥物要到專營的國際藥店購買。在德國，結核病患者并不使用固定劑量復合制劑（FDC）。并非所有患者都按照直接面視下治療（DOT）來管理，只對依從性差的結核病患者施行DOT，大約占患者總數的10%，此項工作由肺科醫生來負責。假如有傳染性的結核病患者拒絕接受治療，他將被送到位于德國南部的一個特殊醫院進行嚴格隔離。

德國監獄系統結核病概況

德國的監獄系統由16個州政府管理，一共能夠容納7萬名在押人員。一旦進入監獄，德國法律要求為犯人做體格檢查。但各州的政策有所不同，如：在柏林，所有犯人都做X線檢查，大約每年為監獄犯人做X線檢查10000張。其他州則對于有癥狀的犯人做胸部X線檢查。

筆者參觀了專門為柏林市羈押人員提供醫療服務的柏林監獄醫院（Justizvollzugs krankenhaus Berlin，JVKB）。該醫院擁有120張病床，下設4個科室，包括2個內科，1個外科（含耳鼻喉科），1個有心理治療組的精神科。這家醫院每年收治結核病患者約30例。在這所監獄醫院，結核病患者同樣能夠得到有質量保障的治療，其費用全部由政府支付。監獄醫院有結核病監測和報告系統，并與全國的結核病監測系統聯網。盡管監獄結核病控制工作開展得很規范，但患者刑滿釋放時，監獄系統與社區組織之間結核病患者移交過程中某些環節仍存在問題，導致部分患者在離開監獄系統后丟失。

在德國，由于現行法律，CDC無法統計HIV與 Mtb雙重感染的數據，但在監獄系統的結核病患者則全部做HIV檢測。

據柏林監獄醫院院長雷曼（Lehmann）先生介紹，盡管監獄系統在押人員結核病發病率高于一般人群，但主要的健康問題是毒癮、丙型肝炎和精神疾病。

結 語

60d的時間是短暫的，對于德國結核病控制的了解難免“管中窺豹”。盡管如此，筆者仍然希望通過拙文，將所了解的信息傳達給各位讀者，或許會對您的工作有所啟示。