早發(fā)型重度子癇前期母兒妊娠結(jié)局的比較分析

李莉 李國(guó)蕓 畢冬華

重度子癇前期是妊娠期威脅母嬰的嚴(yán)重疾病，發(fā)生在34孕周之前的重度子癇前期稱(chēng)為早發(fā)型［1］，因發(fā)病早，病程進(jìn)展快，并發(fā)癥較多，較早發(fā)生多器官功能受損，嚴(yán)重威脅了孕婦和胎兒的安危，因此降低早發(fā)型重度子癇前期并發(fā)癥和圍生兒死亡率已成為臨床工作的重要研究課題。本文對(duì)我院產(chǎn)科收治的203例早發(fā)型重度子癇前期患者的診斷、治療及母兒妊娠結(jié)局進(jìn)行比較分析，研究其臨床特點(diǎn)、期待治療及與圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系，進(jìn)一步探討早發(fā)型重度子癇前期對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2011年6月我院產(chǎn)科收治的早發(fā)型重度子癇前期203例，診斷標(biāo)準(zhǔn)按樂(lè)杰主編第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］，除外慢性高血壓、腎炎等妊娠合并癥。根據(jù)發(fā)病孕周將本組資料分成A、B兩組。A組孕周為28～31+6周91例;初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦52例;雙胎6例，三胎2例，其中一胎兒死亡1例;年齡20～41(29.2±2.9)歲。B組孕周≥32～34周112例，初產(chǎn)婦58例，經(jīng)產(chǎn)婦49例;雙胎5例;年齡20～43(29.8±3.4)歲。兩組孕婦年齡、產(chǎn)次比較無(wú)差異。

1.2 方法

1.2.1 病情監(jiān)測(cè)指標(biāo) 4～6 h測(cè)量1次血壓;每日記出入水量，尿蛋白定性試驗(yàn);每2～3日行24 h尿蛋白定量;每周1～2次肝腎功能、DIC、電解質(zhì)、血常規(guī)、心衰全定量測(cè)定、心電圖、超聲檢查心臟、胸腔及腹腔;每周1次眼底檢查等。胎兒監(jiān)測(cè)包括每日胎動(dòng)及胎心監(jiān)測(cè)，每3～4日行無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)，每周1次胎兒彩超檢查，宮高、腹圍測(cè)量等。自覺(jué)癥狀包括頭痛、腹痛、心慌、視覺(jué)障礙等。

1.2.2 治療方法 入院時(shí)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥孕周＜34周者，給予期待治療。方法：①左側(cè)臥位或頭高位臥床休息，均衡膳食，吸氧。②地西泮2.5～5 mg，3次/d口服鎮(zhèn)靜治療。③硫酸鎂解痙治療，用法參照第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］。④對(duì)于血壓≥160/110 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg者，給予降壓藥(酚妥拉明、鹽酸拉貝洛爾、硝苯地平等)。⑤血漿或白蛋白糾正低蛋白血癥，適時(shí)利尿治療。⑥右旋糖酐40 500 ml加復(fù)方丹參注射液4 ml靜脈滴注，改善微循環(huán)降低血黏度。⑦地塞米松5 mg肌內(nèi)注射q12 h×2 d促胎肺成熟;靜脈滴注復(fù)方氨基酸及脂肪乳注射液;適量補(bǔ)充維生素、鈣劑、鐵劑、鋅劑等營(yíng)養(yǎng)治療促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。

1.2.3 終止妊娠時(shí)機(jī)和方法 早發(fā)型重度子癇前期患者經(jīng)積極治療孕周已超過(guò)34周擇期終止。在期待治療過(guò)程中，如果發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如子癇、胎盤(pán)早剝、肝腎功能損害、HELLP綜合征、心衰或者兩種降壓藥物治療血壓控制仍不理想(≥160/110 mm Hg)，出現(xiàn)持續(xù)性頭痛或腹痛等;胎兒監(jiān)測(cè)為頻發(fā)晚減或者嚴(yán)重變異減速，嚴(yán)重羊水過(guò)少者應(yīng)積極剖宮產(chǎn)終止妊娠，由新生兒科醫(yī)師在場(chǎng)協(xié)助復(fù)蘇，出生后轉(zhuǎn)NICU。若家屬放棄胎兒或死胎，孕婦情況允許，可選擇依沙吖啶引產(chǎn)。

1.2.4 觀(guān)察項(xiàng)目 觀(guān)察兩組并發(fā)癥、治療時(shí)間、分娩孕周、分娩方式及妊娠結(jié)局等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組中胎盤(pán)早剝、死胎及肝腎功能損害發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組子癇、HELLP綜合征、低蛋白血癥及心力衰竭發(fā)生率均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組嚴(yán)重并發(fā)癥總的發(fā)生率(除死胎、低蛋白血癥外)高達(dá)51.65%(47/91)，與B組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率33.04%(37/112)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療時(shí)間、分娩孕周及分娩方式比較 A組期待治療時(shí)間長(zhǎng)于B組，分娩孕周A組短于B組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組主要分娩方式為剖宮產(chǎn)，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，(見(jiàn)表2)。

表1 兩組孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

表2 兩組治療時(shí)間、分娩孕周、分娩方式比較

2.3 兩組妊娠結(jié)局的比較 A組圍生兒體重低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組新生兒窒息、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、圍生兒死亡率均高于B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。A組26例圍生兒死亡中有8例行依沙吖啶引產(chǎn)，2例死胎;B組9例圍生兒死亡中有1例死胎。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局的比較

3 討論

3.1 早發(fā)型重度子癇前期對(duì)母兒的影響 ①對(duì)孕婦的影響：早發(fā)型重度子癇前期孕婦在妊娠早、中期便發(fā)生高血壓、蛋白尿，并且隨著孕周的推進(jìn)，高血壓更為嚴(yán)重，上升幅度不斷增大。出現(xiàn)眼底改變、大量蛋白尿、低蛋白血癥、大量胸、腹水和肝腎功能損傷;胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少、凝血功能障礙和心衰、多臟器功能衰竭等各種嚴(yán)重合并癥機(jī)會(huì)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于晚發(fā)型重度子癇前期。本資料顯示，＜32孕周組嚴(yán)重并發(fā)癥總的發(fā)生率(除死胎、低蛋白血癥外)高達(dá)51.65%，與32～34孕周組發(fā)生率33.04%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示早發(fā)型重度子癇前期孕婦＜32孕周比32～34孕周并發(fā)癥多且重，應(yīng)高度重視。本資料中轉(zhuǎn)入1例早發(fā)型重度子癇前期合并胎盤(pán)早剝患者，術(shù)前血色素2.3 g/L，術(shù)中出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡。因此，臨床上一旦出現(xiàn)下腹痛或陰道流血時(shí)，應(yīng)想到有胎盤(pán)早剝的可能，而不是早產(chǎn)臨產(chǎn)，及時(shí)行床旁超聲檢查，明確診斷，及早終止妊娠。②對(duì)胎兒的影響：子癇前期胎盤(pán)病理改變主要表現(xiàn)為胎盤(pán)粥樣硬化，胎盤(pán)絨毛血管梗死，影響胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧、胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi);早發(fā)型重度子癇前期由于發(fā)病孕周較早，胎兒不成熟，對(duì)胎兒的危害更大。本資料中＜32孕周組圍生兒體重低于32～34孕周組，圍生兒死亡率高于32～34孕周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2 期待治療 在重度子癇前期患者中，決定圍生兒結(jié)局的關(guān)鍵因素不是疾病的嚴(yán)重程度及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的治療水平，而是孕周［3］。目前期待治療已達(dá)成共識(shí)，其目的是在保證母親安全的前提下，爭(zhēng)取促胎肺成熟的時(shí)機(jī)，盡量延長(zhǎng)孕周，可減少?lài)鷥喊l(fā)病率及死亡率;但同時(shí)孕婦有嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，故適時(shí)終止妊娠的時(shí)機(jī)尤為關(guān)鍵，要充分評(píng)估母兒的狀況并尋找母兒雙方利益的平衡點(diǎn)，根據(jù)母體的因素選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)。期待治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎的各項(xiàng)指標(biāo)，嚴(yán)格選擇病例，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情發(fā)展的同時(shí)評(píng)估并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)終止妊娠。本資料顯示，＜32孕周組期待治療5～32 d，延長(zhǎng)孕周(18.6±4.1)d，32～34孕周組期待治療3～19 d，延長(zhǎng)孕周(7.6±2.2)d，＜32孕周組期待治療時(shí)間顯著長(zhǎng)于32～34孕周組。剖宮產(chǎn)能有效降低新生兒窒息發(fā)生率及圍生兒死亡率，小于26孕者建議引產(chǎn)終止妊娠。

綜上所述，早發(fā)型重度子癇病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多，對(duì)母嬰影響大，期待治療用于早發(fā)型重度子癇前期是可行的。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體的各種指標(biāo)和胎兒宮內(nèi)狀況，評(píng)估并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和胎兒宮內(nèi)情況，選擇理想的終止妊娠時(shí)機(jī)和分娩方式，最終可實(shí)現(xiàn)降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率和圍生兒死亡率、改善母兒預(yù)后的目的。

［1］楊孜.早發(fā)型重度先兆子癇一產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn).中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2003，4(2)：83-84．

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：92-101．

［3］袁浩.早發(fā)型重度子癇前期32例臨床分析.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2011，18(2)：9-10．