帶鎖鋼板及鈦質網籠植骨在頸椎前路手術中的應用

翟劍亭 魏君虎 甘華 張軍

因其顯露良好減壓徹底，頸椎前路椎體次全切除術目前已被廣泛應用于頸椎病治療，尤其針對多節段椎間盤突出［1］，后緣骨贅形成伴后縱韌帶鈣化，髓核組織突破后縱韌帶進入椎管內者。以往手術多采用三面皮質髂骨、異體腓骨支撐進行術后重建，但存在植骨塊塌陷、不愈合、假關節形成等并發癥，目前國內外已傾向于鈦籠植骨聯合鋼板固定術式［2］。近幾年我科采用鈦籠植骨鋼板固定治療52例頸椎病患者，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2010年12月在前路椎體次全切除術中采用鈦質網籠植骨，鋼板內固定治療頸椎病52例，其中脊髓型42例，神經根型10，混合型2例，28例行單椎體切除，24例行雙椎體切除。

1.2 手術方法 取全麻仰臥位，1個椎體切除采用標準右側頸前斜切口，2個椎體切除采用胸鎖乳突肌內側斜切口，C形臂術中定位確定病變間隙，椎體撐開徹底切除病變間隙，間盤組織、軟骨終板，行椎體次全切除切除，骨質留用。寬度12～14 mm。測量椎體間距離，制備鈦籠，將切除椎體部分剪成骨顆混合同種異體骨粒置于制備鈦質網籠中，椎體撐開后放入鈦籠并打入，距椎體前緣2 mm左右;選擇適合長度鋼板預彎后用螺釘固定于上下椎體，皮內縫合傷口，留置引流管，術后常規抗炎及營養神經治療。術后第2天佩帶頸托下地行走，引流量低于50 ml，拔除引流管。術后7 d拆線出院，頸托固定3個月。采用JOA評分，對術前術后脊髓功能進行評價，改善率：術后分/術前分。療效按改善率分四級優：改善率75%，良改善率50%至74%，中改善率25%至49%，差改善率25%。術后1周、3個月、6個月、1年復查，頸椎正側位及動力位X線片，測量Cobb’s角觀察骨愈合情況。

2 結果

本組無術中并發癥，手術時間70～100 min，平均80 min。出血量80～120 ml，平均100 ml，術中均未輸血。術后1例出現頸部切口血腫，經擴大引流后癥狀改善。2例出現一過性聲音嘶啞，經對癥處理3～7 d后恢復正常。術后52例均獲隨訪，隨訪時間16～20個月，平均18個月。隨訪病例植骨在12～16周內融合，無骨不連、假關節發生。術后恢復之椎間高度未發生再丟失現象，頸椎生理曲度維持良好。未發生鋼板、螺釘折斷、滑脫等并發癥。神經功能改善依據JOA評定標準，優(改善率 ＞75%)23例;良(改善率50% ～74%)17例;好轉(改善率 25% ～49%)8例;無效(改善率 ＜25%)4例。手術有效率為92.3%(48/52)，優良率為76.9%(40/52)，JOA評分由術前平均8.3分上升至術后14.1分。

3 討論

3.1 頸椎前路減壓的手術優勢 頸椎病以椎間盤突出為病理基礎，隨病情發展形成椎體后緣骨贅，頸椎前路椎體次全切除術由于其具有術野暴露清楚，減壓徹底等優越性被廣泛應用于相鄰多節段椎間盤突出［3］。椎體后緣骨贅壓迫硬膜或神經根所致頸椎病的治療，尤其對于壓迫單純來自前方并伴有頸椎生理彎曲變直或形成反曲的患者。減壓直接并通過內固定恢復頸椎正常生理曲度，椎體次全切除的寬度一般為12～14 mm，過窄不能充分減壓，過寬容易造成椎體不穩。椎體后緣骨贅與增厚的后縱韌帶變性的髓核形成三位一體的突出物，單純切除椎間盤并不能充分解除復合物的壓迫，故術中應同時去除椎體后緣骨贅和后縱韌帶，探查并取出突破后縱韌帶進入椎管的間盤組織。

3.2 單純頸椎前路植骨的缺點 椎體次全切除后必然面臨如何重建的問題，一直以來單椎體切除取自體三面皮質骨兩個或以上椎體切除后取自體或異體大段腓骨重建成為金標準，但患者有20%～30% 的供區并發癥。取髂骨并發癥包括血腫感染神經損傷，腹部疝形成，髂骨骨折及取骨區慢性疼痛。取腓骨并發癥包括慢性供區疼痛，脛骨壓縮性骨折，踝關節不穩，植骨并發癥包括植骨塊移位，椎間隙高度丟失假關節形成［4］。另外在恢復頸椎曲度方面，有報道三面松質骨加鋼板固定后椎體后方無皮質骨的承重側出現骨質吸收易出現，頸椎前屈增大。大段腓骨易出現植骨塊脫出，骨折不愈合和不能很好維持頸椎生理曲度。

3.3 帶鎖鋼板結合鈦籠植骨的優點 鈦因其生物相容性好，近年來成為應用于脊柱外科的新型材料。鈦網籠呈中空圓柱狀，其間能填充骨質提供脊柱結構的穩定性，術中切除椎體的松質骨即可滿足網籠的填充。故我們于術中要求首先將椎間盤組織處理干凈，刮除上下椎體終板軟骨至滲血，然后切除椎體修剪成骨顆粒填充于網籠，鈦網籠為網狀結構質地較軟易于修剪可根據需要術中剪成前寬后窄從而恢復頸椎曲度。修剪后鈦網籠兩端各形成一圈尖銳的鋸齒，植入減壓槽后可有效地嵌入相鄰椎體終板消除微小移位，多孔結構可使鈦網內填充骨質與減壓槽周圍骨壁充分接觸，可順利融合［5］。減壓處自體松質骨直接填于鈦網無需另外取骨既減少了取骨并發癥和術中出血，又縮短了手術時間，并且取自椎體的自體松質骨質量好融合快，2～3個月即可達到融合。我科采用鈦籠植骨結合帶鎖鋼板治療該組52例頸椎病，術后經隨訪融合率達100%。

綜上所述，前路鋼板及鈦籠的應用能夠有效恢復頸椎曲度及高度，從而恢復脊柱的正常生物力學，提供即刻生物力學支持［6］，減少自體取骨并發癥，增加松質骨與減壓槽周圍骨質的接觸面積，從而加快骨融合過程增加了植骨融合率。本組病例均采用前路鎖定鋼板及鈦籠混合植骨內固定，通過鎖定螺釘對椎體固定成為一個整體，術前鋼板預彎處理保持頸椎正常曲度，鋼板螺釘在側位X線片上呈拋物線型，能吸收更大張力，頸屈曲時鋼板螺釘起支撐作用，伸展時起張力帶作用具有更好的內在穩定性，鎖定螺釘無需穿透椎體的后側皮質，沒有損傷脊髓的危險。因頸椎病大多為老年患者，術前多并發內科疾病，鋼板、鈦籠的應用增加了術后的即時穩定性，患者可早期下床活動，從而減少了臥床并發癥的發生。本組52例隨訪病例均于術后第2天佩帶頸托，長期隨訪愈后恢復良好，值得推廣。

［1］羅家明，吳小濤，何海軍.頸前路多節段椎體次全切除鈦籠植入重建頸椎生理弧度的實驗研究.東南大學學報，2006，25(3)：200-204．

［2］馬永剛，劉世清，李亞明，等.頸椎前路減壓融合術后鈦籠下沉臨床分析.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(1)：21-23．

［3］王愛民，杜全印，孫紅振，等.頸前路椎體次全切除植骨內固定術重建頸椎生理曲線.中國臨床康復雜志，2005，9(18)：149-162．

［4］巴英偉，謝忠存，崔樹興，等.頸椎前路椎體次全切除減壓加植骨融合治療脊髓型頸椎病40例.河北醫藥雜志，2009，31(14)：1784．

［5］張衛平，劉長安，錢宇航，等.頸椎前路椎體次全切除鈦制網狀接骨板植骨的對比和探討.中國矯形外科雜志，2004，12(1)：48-50．

［6］韓曉斌，李玉民，汪韜，等.鈦網籠、鋼板在頸椎椎體次全切除和椎體融合術中的應用.中國骨腫瘤骨病雜志，2006，5(4)：193-196．