肺癌肺葉切除術治療肺癌的圍術期處理

齊慧

目前原發性肺癌是我國大中城市人群常見的惡性腫瘤，居腫瘤發病率和死亡率前列，嚴重威脅著人類的健康和生命。對肺癌實施手術治療，已被大部分醫生所接受，但肺切除術所造成的患者呼吸生理紊亂、肺組織容量減少、膈肌運動障礙及疼痛等必然導致術后肺功能損害，從而增加了手術風險［1］。隨著檢查技術的進步，越來越多的早期肺癌得以被發現，行肺葉切除術治療肺癌已占所有手術方式的70%?，F對我院40例肺癌患者進行肺葉切除術治療并對其圍術期處理進行分析總結，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院行肺癌根治術的肺癌患者40例，其中男26例，女14例，年齡在48～79歲之間，平均61.7歲。肺癌患者其中吸煙者21例占52.5%。所有患者影像學檢查顯示腫瘤未侵及主支氣管及肺動脈主干，均行單側肺葉切除術。手術方式：右肺上葉切除術16例，右肺中下葉切除術5例，左肺上葉切除術12例，左肺下葉切除術7例。術后病理分型：鱗癌24例，腺癌10例，腺鱗癌3例，小細胞癌2例，大細胞癌1例，以鱗癌占多數。

1.2 術前準備及處理 ①控制感染：術前均行靜脈抗炎1周，控制肺內感染。②術前均行肺功能檢查，并進行肺功能鍛煉，術前3 d行肺功能測定及血氣分析。③預防和控制支氣管痙攣，霧化吸入或口服氣道解痙藥舒弗美(磷酸二脂酶抑制劑)和安可來(半胺酰類白烯受體拮抗劑)等。④治療合并疾病，改善患者一般情況：如心電圖異常、高血壓病、糖尿病，術前常規應用心臟保護劑，改善冠脈血流，保護心肌功能，調整血壓及血糖于正常范圍。

1.3 手術方法及處理 40例肺癌患者手術均在全麻下進行，經胸行肺葉切除術，術后常規放置胸腔閉式引流管及硬膜外持續鎮痛。手術平均(2.5±0.8)h，麻醉誘導期中有1例患者出現支氣管痙攣，采用大劑量糖皮質激素靜脈推注，氣道解痙藥吸入和加大吸人性麻醉藥等綜合治療措施后得以徹底緩解。手術中單肺通氣時的氣道分壓和PaCO2，有明顯上升，經過呼吸機調整頻率呼吸比，并間斷手控呼吸后，均控制在臨床可接受范圍。全麻完全清醒后所有患者均順利拔管，拔管后送外科監護室。

1.4 術后處理 ①術后患者均送人外科監護室(SICU)監護，均行低濃度氧療。②術后嚴密監測血壓、血糖、氧飽和度、心電圖、心率、中心靜脈壓及出入量3～5 d，根據變化及時處理。③間斷給予患者無創正壓面罩輔助通氣支持，根據患者癥狀決定通氣時間和次數，一般上下午各2～3 h，夜間睡眠前支持4 h。④術后定期氣道濕化，采用糜蛋白酶+沐舒坦+地塞米松霧化吸人。⑤術后抗感染治療，減輕患者感染癥狀。⑥手術后分別于拔除胸腔閉式引流管后1 d、出院前1 d、術后1個月、術后3個月再次行肺功能測定及血氣分析。⑦所有患者圍術期無死亡病例。

1.5 方法 將40例肺癌患者均行單側肺葉切除術，對其術中的處理、術后并發癥與病理類型及分期進行分析總結。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件，采用χ2檢驗對資料進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺癌患者行單側肺葉切除術后并發癥分析，見表1。

表1 肺癌術后并發癥(例)

肺癌患者行單側肺葉切除術后并發癥：肺部感染9例占22.5%、肺不張/漏氣2例占5.0%、吸衰竭1例占2.5%、血管栓塞1例2.5%、其他3例占7.5%。合計術后并發癥共16例占40.0%。

2.2 肺癌患者行單側肺葉切除術后病理類型及分期分析，見表2。

表2 術后病理類型及分期(例%)

我院肺癌患者行單側肺葉切除術后不同病理類型及分期：Ⅰ期 11占 27.5%、Ⅱ期 12占 30.0%、ⅢA期 13占32.5%、ⅢB期4占10.0%。(注：病理分期按1997年國際肺癌 TNM 分期標準［2］)。

3 討論

肺癌患者肺葉切除術后的主要問題是患者排痰困難，除抗感染外，呼吸道的管理是本術式成功的重要保證。我們在肺癌肺葉切除術圍術期處理如下幾點：第一，術前纖支鏡檢查肺葉切除術中占有重要位置，除可明確細胞學診斷，還能術前明確病變位置、侵及范圍，強調纖維支氣管鏡檢查列為常規。第二，中心型肺癌多合并有阻塞性肺炎和肺不張，術前須加強抗炎治療控制感染。練習咳嗽排痰，并加用祛痰藥物，間斷低流量吸氧，并進行肺功能鍛煉［3］。第三，術中對于呼吸功能不全的患者，一旦明確診斷，盡早使用呼吸機，必要時行氣管切開。小劑量使用激素可以減少吻合口水腫及肉芽組織的生長，防止吻合口狹窄［4］，同時提高吻合技巧是預防術后吻合口狹窄及吻合口瘺的關鍵。第四，術后在重癥監護病房內加強監護，對防治并發癥提高治愈率有著極大的關系。控制靜脈輸液速度和總量，避免血容量過多，適當使用利尿劑、硝酸甘油和立其丁等舒張肺動脈藥物，緩解右心系統負荷，有利于改善心功能和減少心率失常的發生。第五，術后每日常規糜蛋白酶、慶大霉素和生理鹽水霧化吸人;充分供氧，以免缺氧誘發心律失常;加強體療，鼓勵咳嗽，采取半臥位并協助患者排痰以保證呼吸道通暢;對肺不張和肺膨脹不全的患者及時纖支鏡吸痰并用抗菌素藥液灌洗，使余肺盡早膨脹填充殘腔，維持殘肺正常通氣，有助于防止肺部及胸腔感染。第六，下肢靜脈血栓和肺梗塞的預防在于鼓勵和督促患者床上活動下肢，有高度凝血傾向的患者，應用小劑量阿司匹林。

肺葉切除術后的并發癥主要為呼吸道及心血管系統并發癥［5］，這些常常是造成手術死亡最重要的因素，早期預防和治療是降低術后死亡率的關鍵。為預防術后并發癥我們術前進行心、肺、腎及肝功能等的檢查，于有呼吸系統功能障礙者，術前教會患者進行深呼吸、腹式呼吸、咳痰及增加運動量等提高呼吸功能的訓練，吸煙者禁煙，術前肺部有感染者選用敏感抗生素治療，并給超聲霧化吸入，對有心臟病患者，當使用護心藥物，有心率失常者，盡可能糾正心率失常，對合并有高血壓、糖尿病者，術前均要控制血壓穩定，空腹血糖在6 mmol/L以下，才能進行手術。中、術后嚴密監測血糖、尿糖變化，及時經皮下或靜脈應用胰島素，控制空腹血糖在10 mmol/L以下，并逐步調整到正常范圍。

本文顯示：經術前或術中對手術并發癥的預防與治療后，單側肺葉切除術后并發癥：肺部感染9例占22.5%、肺不張/漏氣2例占5.0%、吸衰竭1例占2.5%、血管栓塞1例2.5%、其他3例占7.5%。合計術后并發癥共16例占40.0%。我院肺癌患者行單側肺葉切除術后不同病理類型及分期：Ⅰ期11占27.5%、Ⅱ期12占30.0%、ⅢA期13占32.5%、ⅢB期4占10.0%。

隨著臨床病例的不斷積累，我們在肺癌患者進行肺葉切除術圍術期重視以上幾點，及對手術并發癥的積極預防，是安全度過圍術期的重要環節，能夠使肺癌患者順利度過圍術期，達到治療目的，恢復健康。

［1］PezⅨtla AT，Adebonojo SA，Hooker SG.et al.Complications of generalthoracic surgery.Curt Prvbl Surg，2000，37(11)：733-858．

［2］Mountain C F．Revisions in the International System for Staging Lung Cancer.Chest，2007，121(6)：1710-17．

［3］郭曉峰.術前呼吸操鍛煉對食管癌患者術后呼吸功能恢復的影響. 護理雜志，2005，20(18)：36-38．

［4］謝召平，施雄文.高齡胸部腫瘤患者的圍術期處理.中國腫瘤臨床與康復，2000，7(1)：55．

［5］董光同.70歲以上肺癌病人外科治療體會(附30例報告).中華胸心血管外科雜志，2005，21(4)：228．