血液透析應用動靜脈內瘺術治療失敗的原因及對策

吉雅菲

對于血液透析患者而言，動靜脈內瘺是比較常用的血管通路[1]。保護好內瘺，延長內瘺的使用壽命，對于血液透析患者有著非常重要的臨床意義[2]。而手術的并發癥，以及一些危險因素都會影響內瘺的成熟，導致治療失敗[3]。本研究中，2006年03月至2011年03月期間，我院對20例尿毒癥患者選擇選擇上臂肱動脈，實施動靜脈內瘺術，對其治療失敗的原因和護理對策進行回顧性分析。現將結果匯報如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

2006年03月至2011年03月期間，我院選擇選擇上臂肱動脈，實施動靜脈內瘺術治療失敗的20例患者，其中男9例，女11例，年齡35.7～70.4歲。

2 穿刺失敗原因

2.1 患者因素血液透析患者，大多有過動靜脈內瘺穿刺失敗的經歷，所以，對于靜脈內瘺術往往存在緊張和恐懼心理。患者動靜脈內瘺長度縮短，使內瘺術的操作范圍大大受到限制[4]。高位動靜脈內瘺，增大了穿刺的難度，增加了血管的脆性。而且，中老年女性偏胖患者而言，其上臂脂肪組織較多，靜脈位置相對較深，從而增大了穿刺的困難。同時，上臂血管下沒有明顯的支撐點，很容易導致出血或者皮下血腫。應選擇上臂動靜脈內瘺內側實施穿刺，應為該處神經末梢相對較豐富、痛覺靈敏。但是穿刺時，往往因為疼痛而避讓，可能導致血管移位。患者的衣服袖子太緊，上臂不能充分暴露，影響選擇穿刺點。本研究20例動靜脈內瘺術治療失敗患者中，有18例是由于患者自身因素造成，足見患者自身因素對治療也有重要的影響。

2.2 操作人員因素穿刺前，操作人員對血管沒有進行充分的評估;操作人員的技術不夠熟練，操作時對進針的位置、角度、深度，以及進針方向等方面，不能做到很好的把握和控制;操作人員對穿刺成功缺乏足夠的自信心，操作過程中過于緊張，以致影響技術水平的正常發揮。本研究20例動靜脈內瘺術治療失敗患者中，有2例是由于操作人員的技術和心理原因造成，所以，需要不斷提高操作人員的技術和心理水平，以提高成功率。

表120 例動靜脈內瘺術治療失敗患者的原因(例，%)

3 面對穿刺失敗的對策

3.1 術前充分準備

3.1.1 充分做好患者的思想工作，告知患者及其家屬的相關知識，提高其對血液透析相關知識的認知程度，消除其恐懼心理，使其能夠最大可能地配合治療[5]。同時，做好相關的宣教工作，預先告知動靜脈內瘺的相關護理知識，可以在內瘺側上肢的袖子，通過拉鏈進行連接，或者在衣服袖子的內側自腋下至袖口做一拉鏈，既有保暖的效果，又起到方便護理的功效。

3.1.2 穿刺前，通過望診、觸診、聽診等方式，對瘺管條件進行充分評估。通常情況下，上臂動靜脈內瘺的血管并不是很明顯，并且大多呈現彌散性震顫，主要通過感覺觸摸內瘺震顫的走行，判斷血管的走向，這對穿刺成功起到至關重要的作用。

3.1.3 穿刺前安置好患者的體位，一般選用16號內瘺穿刺針進行穿刺。選擇在吻合口3 cm以上作為動脈穿刺點，選擇下肢靜脈作為靜脈穿刺點。對于第一次穿刺患者，動脈穿刺點應根據患者的不同內瘺血管條件，盡量遠離吻合口，待內瘺條件成熟后，動脈穿刺點再往下移，靜脈穿刺點往上移，但是注意兩點的間距至少8 cm以上。

3.2 穿刺時，先于血管的近心端穿刺，再穿刺動脈端。常規皮膚消毒，固定血管。針尖保持與皮膚呈20°～30°角度進針，然后沿血管壁上緣前行，調整內瘺針位置。期間，注意止血帶的結扎方法，尤其是新建內瘺時，止血帶的結扎部位不能太過下，松緊要適中，防止穿刺前、穿刺時發生血腫。進針后，沒有出現回血或者回血不暢時，切忌不可多次來回進針，應立即拔出針頭，以免造成對血管內壁的損傷，增大下次穿刺的困難。穿刺失敗引起血腫，應立即拔出針，進行壓迫止血，并且冰袋冷敷。

3.3 拔針時，沿著穿刺針針尖方向，于距離進針點0.5～1.0 cm處，使用拇指指腹進行垂直按壓，指壓大約30 min，同時配以彈性繃帶壓迫，力量要適中，以不滲血，又能觸到血管震顫感和搏動為標準。

4 討論

通過本研究中，2006年03月至2011年03月期間，我院對20例尿毒癥患者選擇選擇上臂肱動脈，實施動靜脈內瘺術，對其治療失敗的原因和護理對策進行回顧性分析，我們發現操作只有熟練掌握穿刺技術，并且不斷總結經驗教訓，操作中做到穩、準、快，才能達到一針穿刺成功。同時，還要采取適當的護理措施，對穿刺部位的血管和皮膚進行合理的保護，也能提高穿刺成功的比率。

[1]于青.維持性血液透析患者動靜脈內瘺血管瘤樣擴張的原因探討及預防.中同血液凈化，2009，8(13):301-304.

[2]曹紅梅.高位動靜脈內瘺穿刺失敗13例原因分析及對策.齊魯護理雜志，2010，16(28):76-77.

[3]葉朝陽.更新版血液透析血管通路臨床實踐指南解讀.中國血液凈化，2009，8(6):331-334.

[4]何強.影響動靜脈內瘺成熟的因素探討.中國血液凈化，2009，8(7):369-370.

[5]唐鑾玲.護理指導在自體動靜脈內瘺成熟中的作用.中國血液凈化，2010，9(5):283-284.