電刀噴凝法在腭扁桃體切除術中的應用

陳勝武 王芳 李春雨

扁桃體手術是耳鼻喉科最常見的手術之一，因此臨床一直探討何種術式才能減少術中、術后出血，減輕患者術后疼痛，使創面盡早恢復。既往扁桃體手術麻醉方式以局部麻醉為主，隨著患者要求的提高，目前扁桃體手術麻醉方式則以全麻為主，手術方式也由上世紀90年代的扁桃體剝離術轉向等離子消融術及電刀電凝切除術。2009～2010年，我們在全身麻醉下實施電刀噴凝法扁桃體切除術與全身麻醉下行扁桃體剝離術共98例。電刀噴凝法手術時間明顯縮短，術中出血量少，術后無并發癥發生，療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料96例患者符合扁桃體切除手術適應證.且無手術禁忌證。其中兒童患者(4～8歲)65例，成人(18～55歲)33例。入選標準:慢性扁桃體炎、扁桃體三度肥大、影響呼吸及睡眠;分組方法:將電刀噴凝法手術的48例患者為A組，傳統手術的48例患者為B組，全部患者由同一術者完成。術中分別記錄雙側扁桃體切除所需手術時間、手術出血量。術后由患者負責醫生觀察記錄:術后有無出血、偽膜生長脫落、術后局部疼痛評估、恢復正常飲食等。其中疼痛評分采用疼痛評分采用VAS評分，不痛為0分，極度疼痛為10分。患兒經詢問本人及其父母后評分，成人自己比較交由專人記錄。術后4～6 d出院，1周、2周。

1.2 方法

1.2.1 A組方法:患者取仰臥位，常規插管全身麻醉，放置Davis開口器暴露術側扁桃體，用頭燈照明。Alis鉗鉗夾扁桃體，輕輕提拉暴露舌腭弓包裹扁桃體部位。7 cm長柄電刀，噴凝大小調至35，用電凝沿舌腭弓包裹扁桃體部位旁開1 mm自上極做一切口，用電凝逐層凝開至扁桃體的后背膜，沿扁桃體后背膜將扁桃體自上極逐漸向下極凝開，將扁桃體完整切除。

1.2.2 B組方法患者取仰臥位，常規插管全麻，Davis開口器暴露扁桃體，Alis鉗夾持扁桃體并牽拉，用鐮狀刀切開扁桃體舌腭弓及部分咽腭弓黏膜，鈍性分離暴露扁桃體上極，夾持扁桃體上極并沿被膜分離扁桃體周圍組織至下極，用圈套器切除之，將扁桃體摘除，取棉紗球壓迫扁桃體窩止血[1]。

1.2.3 術后治療及隨訪術后監測生命體征，常規抗炎，霧化吸入等，所有患者隨訪2周。

1.2.4 觀察項目觀察并記錄A，B兩組術中出血量，手術時間，術后疼痛，扁桃體窩白膜脫落時間。計算扁桃體手術開始至結束之間的出血量，以吸引器吸出的血量及壓迫止血的棉球的重量估計。手術時間指扁桃體切開黏膜開始至扁桃體切除止血完畢兩側以平均值為準。術后第1～5天上午8點疼痛評分，無痛位于刻度左側，為0分;劇烈疼痛位于刻度右側，為10分。向患者解釋評分標準，并根據疼痛評分。

1.3 統計學方法實驗數據采用SPSS 10.0統計軟件處理。符合正態分布者用均值±標準差(±s)表示，兩組間的均數比較采用獨立樣本t檢驗:不呈正態分布的數據用中位數表示，采用軼和檢驗對數據進行分析。

2 結果

對比兩組手術時間，術中出血量、偽膜脫落時間統計結果見表1。術后兩組患者的疼痛平均平分見表2。患者術后均進行了隨訪。A組無并發癥發生。B組術后有1例出血，用1‰鹽酸腎上腺素棉球壓迫止血。

表1 兩組患者術中和術后各項觀察指標比較(±s)

表1 兩組患者術中和術后各項觀察指標比較(±s)

組別例數手術時間(min)術中出血(ml)偽膜脫落時間(d)A組4810.4±1.64.5±1.89.2±1.4 B組4832.5±2.845.2±1.512.5±1.2 t值30.68931.25210.3 P值＜0.01＜0.01＜0.01

表2 兩組患者術后疼痛評分平均值比較(±s)

表2 兩組患者術后疼痛評分平均值比較(±s)

組別術后第1天術后第2天術后第3天術后第5天術后第6天A組4.7±0.83.5±0.62.0±0.50.5±0.50 B組6.8±0.75.5±0.84.3±0.62.2±0.51.5±0.5 t值18.00215.35213.32314.78813.547 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

慢性扁桃體炎是耳鼻喉科常見病多發病，并可引起各種并發癥嚴重影響人們的生體健康其增生嚴重時又可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，影響成人和兒童的生活質量及生長發育。目前仍然以切除扁桃體為首選，而以傳統的剝離法較常見，我科從2006年開始用電刀噴凝法切除扁桃體，取得良好效果。扁桃體的上、下、前、后方分別有腭降動脈、面動脈、舌背動脈、腭升動脈和咽升動脈的扁桃體支供血，是一個富血器官。傳統的扁桃體剝離法存在對組織損傷較大、出血量多，如果扁桃體粘連嚴重時容易損傷周邊組織如腭弓、咽縮肌及其深部小血管，扁桃體過大或較小者容易滑脫致扁桃體殘留，尤以下極殘留多見，加上全身麻醉手術全身微血管擴張，術中出血多，止血時間長，重復工作多，出血多，視野不清，容易引起手術時間延長。而我們采用高頻電刀邊電凝扁桃體被膜邊止血，手術視野清晰易控制簡化手術操作，止血效果好，手術時間明顯縮短。本研究對患者術后咽部疼痛評比，顯示電刀組疼痛較對照組輕，可能跟我們只沿扁桃體被膜小功率電凝切割扁桃體有關。

本研究顯示術后15 dA組偽膜占扁桃體窩面積中位數為46%，B組為22%，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明A組在手術時間，手術出血量及疼痛比B組優越，但術后扁桃體窩創面恢復并不比B組快，這可能因為電凝是以種熱切割方法，它會造成組織的熱損傷而導致部分膠原變性，Chinpairoj等[2]組織學研究中曾觀察到這種現象。變性的膠原形成薄膜覆蓋于扁桃體窩上，成為保護層，減少了對周圍組織的刺激，這反而延遲了炎性細胞的浸潤和纖維組織的形成[3]，所以A組的扁桃體窩創面恢復相對較慢。而B組對扁桃體周圍組織只產生牽拉和擠壓傷，因此恢復相對較快。本研究示雖然A組術后疼痛感覺輕但創面恢復慢，故我們建議術后2周內患者仍勿進硬、熱食物，防止遲發性出血。通過本研究，我們認為在扁桃體手術中電刀噴凝法有一定的優越性，手術不需特殊器慨，費用不高，操作簡單，在基層醫院值得推薦。

[1]Temple RH，Timms MS.Paediat tic coblation tonsillectomy.Int J Pediat r Otorhinolaryngol，2001，61:195.

[2]Chinpairoj S，Feldman MD，Saunde JC，et al.A comparison of monopolar electrosurgry to a new muhipolar eleetrosurgieal system In a ratmodel叨.Laryngoscope，2001，111:213.

[3]Linboon J，Funkhouser W，Terris DJ.A comparison of mucosalincision trocautery.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116:379.