L1爆裂骨折并發單純圓錐損傷患者術后膀胱功能的相關因素

唐和虎，洪毅，張軍衛，白金柱，姜樹東，王方永

L1椎管水平脊髓圓錐和馬尾神經并存，L1爆裂骨折引起圓錐損傷的同時常常伴隨馬尾神經損傷，包括下肢肌力減弱、感覺改變，會陰部感覺障礙，小便失禁或潴留，大便失禁，性功能障礙，而下肢功能正常的單純圓錐損傷少見。本研究對單純圓錐損傷患者臨床資料和影像學特點進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1994年1月～2010年12月本科收治L1爆裂骨折患者618例，其中并發神經損傷患者422例，單純圓錐損傷患者25例(占神經損傷患者的5.9%)。其中男性19例，女性6例。年齡19～48歲，平均(32.5±11.2)歲。致傷因素：高處墜落12例，車禍傷6例，重物砸傷3例，摔傷2例，運動傷2例。并發踝關節損傷2例，骨盆骨折1例，上肢骨折1例。2周內入院患者18例，均行后路手術，3例后路手術后MRI檢查發現圓錐前方仍有壓迫，3周后再二期行前路手術；2周后入院患者7例，均行前路手術。受傷至手術時間1～178 d，平均9 d。

1.2 臨床表現 本組25例患者均有大小便功能障礙，其中23例不能自行排尿，需留置導尿，大便需藥物輔助、開塞露或用手指掏便；2例可自行排尿，但有殘余尿，大便干燥，可自行排出。19例男性患者均有陰莖勃起障礙，其中15例不能勃起，4例保留部分勃起功能。所有患者均有鞍區感覺障礙，其中10例鞍區感覺消失，15例鞍區感覺減退。所有患者雙下肢感覺運動正常，行走及步態正常，下肢腱反射正常。

1.3 影像學特點 X線片示：椎體前緣高度丟失＜50%患者15例，丟失＞50%患者10例；Cobb角＜25o患者14例，Cobb角＞25o患者11例。CT顯示：上終板骨折18例，雙終板骨折7例，椎體后緣突入椎管。MRI顯示脊髓圓錐壓迫，6例患者T2加權相見脊髓圓錐內高信號影。

1.4 手術方法

1.4.1 后路手術方法 全麻，俯臥位，皮下組織注入1∶500 000腎上腺素溶液，減少出血。以L1棘突為中心取后正中切口，長約15 cm。切開皮膚、皮下組織，緊貼兩側棘突切開腰背筋膜及棘突骨膜，行椎板骨膜下剝離，顯露T12～L2節段，兩側至小關節突。定位T12和L2椎弓根，先用手鉆鉆孔，方向平行于終板，向中線傾斜10o～15o，插入克氏針。待4枚克氏針安置完成后，C型臂X線機攝片確認其方位及深度。拔出克氏針，用絲錐攻絲擴大植入孔后，擰入4枚螺釘。切除L1椎板，顯露硬脊膜，選擇骨塊凸入椎管內較大的一側入路，用神經剝離子探查椎管內骨塊，然后裝上螺桿，螺釘撐開時逐漸推擠骨塊復位，固定螺釘系統，取髂骨作橫突間植骨。

1.4.2 前路手術方法 全麻，患者右側臥位，沿第11肋骨作切口，前端達第11肋骨尖端再向下延3 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、肋間肌，將骶棘肌剝離并向后牽拉。切開第11肋骨膜并行骨膜下剝離，切除第11肋。切開肋骨床，用“花生米”樣小紗布球推開胸膜，分開腹側壁的肌肉和筋膜，推開其深面的腹膜，切開第11肋軟骨。在緊靠12肋的膈肌起點分次逐步切斷并鉗夾縫扎。行L1椎旁分離，結扎節段血管，剝離椎體骨膜。在T12和L2椎體側方鉆孔、攻絲后植入4枚螺釘。切除骨折椎體上下方椎間盤。用骨刀、咬骨鉗、刮匙逐漸切除椎體骨折片，直至硬脊膜前方充分減壓。采用3面為皮質骨的髂骨塊，行椎間植骨。植入前路鋼板，矯形并植入螺母。縫合膈肌內側弓和胸膜壁層裂口，腹膜后放置負壓引流管，縫合膈肌，逐層關閉切口。

1.5 評價指標 對感覺消失和鞍區感覺減退患者術后膀胱功能恢復情況進行比較；對2周內與2周后手術患者膀胱功能恢復情況進行比較。

1.6 統計學分析 采用SPSS 13.0進行統計分析，采用Fisher確切概率法，顯著性水平α=0.05。

2 結果

本組25例患者隨訪1～3年，平均16個月，術后恢復自主排尿功能17例，需間隙導尿8例。10例傷后鞍區感覺消失的患者，手術后6個月內恢復自主排尿功能3例，其余7例在隨訪期內均未能恢復；15例傷后鞍區感覺減退的患者手術后恢復自主排尿功能14例，其中1個月內恢復3例，3個月內恢復6例，6個月內恢復5例；1例在隨訪期內未能恢復。術前鞍區感覺減退患者膀胱功能恢復率明顯高于鞍區感覺消失患者(P＜0.01)。見表1。

2周內手術患者14例恢復排尿功能，其中鞍區感覺減退的12例均恢復排尿功能，鞍區感覺消失的6例患者2例恢復排尿功能；2周后手術患者恢復排尿功能3例，鞍區感覺減退3例患者中2例恢復，鞍區感覺消失4例患者中1例恢復，2周內和2周后手術療效比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 手術時間與術后膀胱功能恢復比較(n)

術后并發泌尿系統感染6例，均為需長期間歇導尿患者。

3 討論

3.1 單純圓錐損傷臨床特點和損傷機制 脊髓圓錐通常位于T12～L1水平，圓錐的上緣常常不能判定，圓錐頂端多位于L1椎體水平，成年人中不同年齡、性別患者圓錐位置沒有差異[1-2]。L1爆裂骨折引起單純圓錐損傷病例較少，William等報道為脊髓損傷患者的1.7%[3]。脊髓圓錐是排尿中樞和性中樞(S2～4)，因下肢感覺運動節段在S2以上，故單純圓錐綜合征表現為尿失禁或尿潴留、大便失禁、鞍區感覺減退或消失、性功能障礙、球海綿體反射和肛門反射消失，而雙下肢運動、感覺功能正常。

單純脊髓圓錐損傷的發生機理目前認識不一。有學者認為單純脊髓圓錐損傷的發生機理與骨折片的形狀與厚度有密切關聯，尖銳的骨片避開了馬尾神經而直接刺入圓錐，造成圓錐損傷而不傷及馬尾。Dean等認為，位于圓錐的骶段排尿中樞的神經元對損傷特別敏感，下行軸突可能比較強健和更能抵抗創傷，創傷發生時只損傷圓錐[4]。趙鵬等則認為存在2種可能：①高能暴力產生的銳性骨塊突破后縱韌帶直接刺傷圓錐而未傷及馬尾，圓錐損傷程度重，預后差；②低能量創傷產生的骨塊未能突破后縱韌帶的限制，對圓錐部產生鈍性擠壓，由于馬尾對鈍性壓迫耐受性較強，故可僅出現脊髓圓錐損傷表現。圓錐損傷程度輕，預后較好[5]。

3.2 術前鞍區感覺存在對圓錐損傷恢復的影響 趙鵬等對23例圓錐損傷患者采用JOA膀胱功能評分評估術前圓錐損傷程度(0、1、2分)和術后功能恢復情況，發現2分組優于1分和0分組，1分組也優于0分組，認為術前JOA膀胱功能評分能有效評估圓錐損傷程度和判斷預后，術前評分越高，術后圓錐功能恢復越好[5]。Dean等認為，后外側的脊髓丘腦束與支配膀胱的自主神經系傳導束接近，術前鞍區的針刺覺存在可能能預測膀胱功能恢復，球海綿體反射存在表明盆部傳入神經和骶段脊髓傳出神經之間的反射弧是完整的，也表示預后較好[4]。Podnar等研究發現，鞍區感覺障礙輕的患者比鞍區感覺障礙重的患者膀胱功能障礙更輕，圓錐功能恢復更好[6]。

本組25例患者術前均有鞍區感覺障礙，感覺減退與感覺消失的兩組患者膀胱功能比較有顯著性差異，表明患者術前存在鞍區感覺，術后膀胱功能恢復更好，鞍區感覺可以作為膀胱功能恢復的一個預測指標。

3.3 圓錐損傷治療方法對膀胱功能恢復的影響 目前對胸腰段爆裂骨折是否采用手術減壓和內固定治療還有爭論。Harrop等研究發現，不完全性神經損傷經過手術減壓的患者比非手術治療的患者有更好的神經功能恢復[7]。Podnar等研究發現，鞍區感覺喪失患者急診手術比延遲手術和非手術治療圓錐功能恢復更好[6]。Kirkpatrick等運用模擬骨折的小獵犬動物模型進行臨床功能檢查和用神經微絲的單克隆抗體分析組織學形態，發現非手術組骨折壓迫產生明顯的神經損傷和狹窄遠端的運動神經根的軸突變性，減壓可明顯促進神經功能恢復；根據定量組織形態測定，軸突傾向于恢復正常數量和大小，認為圓錐水平50%或50%以上的急性椎管狹窄和神經損傷應進行減壓[8]。本組病例均行手術減壓加內固定治療，術后部分病例圓錐功能恢復，但由于缺乏非手術治療組作對照，非手術治療效果有待進一步研究。

Vaccaro等認為，胸腰椎損傷患者的確切治療方法依賴于是否有神經損傷、損傷程度和脊柱穩定性，非手術治療和手術治療都能達到改善神經功能和重建脊柱穩定性[9]。Waters等對胸腰椎骨折患者各種手術方式與神經功能恢復比較，結果顯示在各種術式之間或手術與非手術治療之間神經功能恢復都沒有顯著性差異[10]。張軍等對22例圓錐損傷患者治療方法比較研究顯示，11例保守治療患者中6例于傷后1周內大小便恢復正常，11例手術患者6例于傷后3個月內大小便正常，2例6個月內恢復正常，3例未恢復，認為急性期患者不應急診手術，應在脊髓休克期后，根據圓錐功能情況再決定是否手術[11]。

元虎等認為，胸腰段爆裂骨折的致壓物主要來自椎管前方，前路可直接、有效減壓，配合植骨融合和內固定能重建脊柱穩定性和恢復圓錐功能[12]。Mc-Donough等研究發現，前路椎體次全切除椎間植骨加鋼板內固定是治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法，可對脊髓直接減壓，有效改善神經癥狀，并發癥發生率低[13]。但是前路手術創傷較大，出血多，手術技術要求高、手術時間長等特點，使臨床廣泛應用受到一定限制。Mahar等認為，胸腰椎減壓加短節段椎弓根釘內固定術具有創傷小、手術操作簡單、可提供三維矯形和堅強固定等優點，被認為是目前較為理想的治療胸腰椎爆裂骨折的方法，已在臨床上廣泛應用[14]。趙鵬等認為，1周內的新鮮骨折通過椎板切除，采用椎弓根螺釘系統撐開+向前推擠復位內固定可達到有效減壓，重建脊柱穩定性的目的，與前路比較，后路手術操作簡單，出血少。

Vafa等研究顯示，文獻中大多數研究是胸椎和腰椎損傷并發不同程度的脊髓損傷和周圍神經損傷進行混合研究，不完全性脊髓損傷患者，不管是手術還是非手術治療，下肢運動和膀胱功能都有改善，而前瞻性對照研究缺乏，也缺乏對單純不全圓錐損傷的研究[15]。

本組資料顯示，前路、后路以及前后路手術都能獲得部分圓錐功能恢復，因病例數少，未進行統計學分析。我們認為，骨折2周內可行后路椎弓根釘撐開加推擠復位以達到減壓和穩定脊柱的目的。對于傷后2周以上、后路不能復位的患者，陳舊骨折并發圓錐損傷、椎管前方有明顯壓迫致圓錐損傷以及后路復位后椎管前方致壓物未解除或脊柱不穩的患者，可前路直接減壓加內固定，能達到滿意效果。

3.4 手術時間對膀胱功能恢復的影響 Clohisy等發現，胸腰段連接部損傷，如伴有不完全性神經損傷，早期行前路胸腰段減壓比晚期減壓神經恢復改善更明顯[16]。Transfeldt等研究顯示，超過3個月的晚期減壓在不完全性神經損傷患者中46.5%患者神經功能改善，甚至在傷后2年內手術仍有27%的患者膀胱功能改善[17]。Vafa等研究認為，胸腰段椎體爆裂骨折，骨折塊對脊髓圓錐形成急性創傷，同時會造成脊髓受壓，血供減少，使脊髓圓錐進一步受損，應盡早手術減壓。Fujisawa等[18]報道傷后48 h內減壓可能會有效促進括約肌功能的恢復[15]。胡有谷等認為，脊髓圓錐減壓過遲易引起損傷部位組織壞死，瘢痕形成，神經恢復可能性減小[19]。趙鵬等以傷后3d為界觀察術后圓錐功能恢復與手術時間的關系，發現3d內手術和3～7 d內手術者兩組療效無顯著性差異，認為手術時間可能不是影響術后療效的關鍵因素[5]。

本組病例在傷后2周內與2周后手術患者療效進行比較，2周內手術效果優于2周后手術患者，但兩組比較無統計學意義，爆裂骨折塊壓迫脊髓圓錐前部，延遲手術減壓也可促進圓錐功能恢復。

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