隱匿性出血及輕型胎盤早剝誤診病例分析

黃顯峰

1 病例資料

例1 產(chǎn)婦29歲因“孕3產(chǎn)1停經(jīng)33+1周，不規(guī)則腹脹1d”于2009年4月14日23：00入院，孕期經(jīng)過(guò)尚順利，今晨8時(shí)開始出現(xiàn)不規(guī)律腹脹，來(lái)我院門診做胎心監(jiān)護(hù)示胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備力尚可，正常胎監(jiān)圖形，B超無(wú)異常，建議住院，患者拒絕，回家后仍舊有腹脹，而來(lái)院要求安胎治療。查體一般狀況可，無(wú)貧血外觀，心肺正常，腹圍98cm，宮高28cm，胎方位LOA，胎心音規(guī)律160次/min，內(nèi)診宮口未開容1指，未破膜，B超未查，因今日上午已查胎心監(jiān)護(hù)故入院后暫未再做，入院診斷為“孕4產(chǎn)1，宮內(nèi)孕33+1周，單活胎，枕左前位，先兆早產(chǎn)”給予靜滴硫酸鎂、促胎肺成熟治療，患者于入院后次晨5時(shí)出現(xiàn)腹痛加劇，宮縮持續(xù)2～3min，間歇20s，聽胎心音114次/min，內(nèi)診宮口未開，立即復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，結(jié)果見圖1。

圖1 例1：胎心監(jiān)護(hù)圖

立即聯(lián)系做床邊B超，并向家屬告知病情，胎兒宮內(nèi)窘迫存在，建議立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，但其家屬要求B超檢查后再?zèng)Q定是否行剖宮產(chǎn)術(shù)，于5時(shí)45分B超提示：宮內(nèi)死胎，如孕34周，頭位，胎盤Ⅱ－級(jí)，胎盤后方混合性團(tuán)塊，考慮為胎盤早剝聲像，羊水偏少。急行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中取出一男性死胎，血性羊水，約1/2面積胎盤已自行剝離，胎盤表面可見血塊壓痕，術(shù)中子宮收縮欠佳，表面有紫藍(lán)色淤斑，術(shù)中共出血約1500mL，因重度貧血輸紅細(xì)胞4U。術(shù)后病理符合胎盤早剝伴出血。

例2 患者21歲，因“停經(jīng)36+5周，不規(guī)則腹痛2小時(shí)余”于2010年1月22日7：40入院，查體：一般狀況可，血壓110/70mmHg，脈搏82次/min，呼吸20次/min，體溫37℃，神志清楚，語(yǔ)言流利，顏面無(wú)貧血外觀，心肺聽診未聞及異常，產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍96cm，胎方位：枕左前位，胎心音140次/分，規(guī)則，腹部可及規(guī)律宮縮，持續(xù)45～60s，間隔1min左右，內(nèi)診查：宮頸未消，宮口容1指，未破膜，兒頭S-5；B超示：宮內(nèi)單活胎如孕36周大小，頭位，胎盤位于子宮前壁，Ⅱ級(jí)，羊水正常范圍，胎心監(jiān)護(hù)見圖2。

圖2 例2：胎心監(jiān)護(hù)圖

入院診斷為孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)孕36+5，枕左前位，先兆早產(chǎn)。根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)提示可疑胎兒宮內(nèi)缺氧，給予吸氧、靜脈滴注5%葡萄糖+維生素C，于10：09復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，開始10min示胎心基線160次/min，宮縮間隔約1min，持續(xù)1～2min，每次宮縮后有極少幅度晚期減速，下降5～10bpm，給予左側(cè)臥位后觀察約20min，見宮縮極弱，宮腔壓力10kPa，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～3min，間隔僅30s，胎心基線短變異消失，偶有微小加速，胎心監(jiān)護(hù)見圖3。

圖3 例2：胎心監(jiān)護(hù)圖Ⅱ

11時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，用手觸腹部感宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間隔極短，強(qiáng)度中等，至11：10再聽胎心音減慢至86～106次／min，持續(xù)3min無(wú)法緩解，高度可疑有胎盤早剝，立即給予大流量吸氧，靜脈滴注5%葡萄糖100mL+地塞米松10mg，同時(shí)迅速做剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)監(jiān)測(cè)胎心音變化，漸恢復(fù)到154bpm，迅速速行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮表面有紫藍(lán)色淤癍，取出一女性活嬰，新生兒輕度窒息，復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入兒科治療，徒手剝?nèi)√ケP，見胎盤后有血凝塊，胎盤母體面凝血塊壓痕占胎盤總面積1/3，術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后病理回報(bào)符合胎盤早剝。新生兒預(yù)后好。

2 討論

此2例胎盤早剝?nèi)朐簳r(shí)就已誤診為先兆早產(chǎn)，因而延誤了治療，病情逐步加重，例1發(fā)生了胎死宮內(nèi)、大量失血而輸血的不良后果，故此我們應(yīng)提高婦產(chǎn)科醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生的臨床認(rèn)癥能力，對(duì)無(wú)顯性外出血、隱匿性的輕型胎盤早剝要提高警惕，以免誤診給患者造成痛苦不幸，及引發(fā)醫(yī)療糾紛。

分析此2例胎盤早剝誤診原因：①無(wú)陰道流血，主要表現(xiàn)為內(nèi)出血。②在胎盤早剝?cè)缙谝蛱ケP剝離面積不很大，故腹痛癥狀不重，未能引起醫(yī)生重視。③再者值班醫(yī)生均是低年資住院醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)胎盤早剝與先兆早產(chǎn)鑒別不清。④對(duì)胎盤早剝的胎心監(jiān)護(hù)圖形特點(diǎn)未掌握。⑤未做B超或B超醫(yī)生對(duì)輕度胎盤早剝、尤其當(dāng)胎盤早剝初發(fā)時(shí)內(nèi)出血不多時(shí)難于做出診斷。

總結(jié)以上2例胎盤早剝的胎心監(jiān)護(hù)圖特點(diǎn)：①有頻繁的弱宮縮，宮縮間隔時(shí)間短，(如圖1)更明顯的是例2中胎心監(jiān)護(hù)圖3弱宮縮持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3min而間歇時(shí)間僅半分鐘，說(shuō)明子宮處于高張力狀態(tài)。②胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)：胎心音基線持續(xù)增快或減慢，胎心基線變異消失、晚期減速出現(xiàn)，如例2中胎心監(jiān)護(hù)圖2中基線160bpm，明顯伴隨有頻發(fā)晚期減速，圖3中有不易被查覺出來(lái)的微小晚期減速，在胎心持續(xù)增快并基線變異消失的同時(shí)有微弱宮縮即出現(xiàn)晚期減速常提示胎兒宮內(nèi)缺氧已較嚴(yán)重。但對(duì)胎盤早剝圖形應(yīng)注意與強(qiáng)直性宮縮及不協(xié)調(diào)性宮縮相鑒別[1]，后二者通過(guò)處理可以糾正。

另外對(duì)于輕型胎盤早剝腹部觸診特點(diǎn)無(wú)重型胎盤早剝所特有的腹肌板狀硬，壓痛明顯，僅表現(xiàn)為宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)而間歇時(shí)間短，子宮肌放松時(shí)間極短或無(wú)明顯完全放松，子宮處于高張力狀態(tài)，通過(guò)認(rèn)真的腹部觸診當(dāng)，不難與一般臨產(chǎn)的宮縮相鑒別[2-3]。

與先兆早產(chǎn)應(yīng)認(rèn)真鑒別：孕晚期如出現(xiàn)較多陰道流血時(shí)醫(yī)生常能夠推斷出胎盤早剝、前置胎盤等疾病，但如孕晚期出現(xiàn)規(guī)律或不規(guī)律宮縮，無(wú)陰道流血癥狀，無(wú)劇烈腹痛，B超未提示胎盤早剝，年青醫(yī)生往往僅考慮是先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)征象，而忽略想到可能是輕型的或隱匿出血性的胎盤早剝[4]，應(yīng)注意正常宮縮間歇時(shí)子宮能完全放松，間歇時(shí)間至少2～3min以上，往往伴有宮頸的容受和擴(kuò)張。而隱匿性出血性胎盤早剝除上述腹部觸診特點(diǎn)外，內(nèi)診檢查宮頸口往往未開或無(wú)進(jìn)行性擴(kuò)張，宮頸無(wú)臨產(chǎn)后相應(yīng)變化，與其較強(qiáng)的持久的宮縮不符合邏輯。

還有就是胎心音的動(dòng)態(tài)變化，入院時(shí)往往常規(guī)檢查一次胎心監(jiān)護(hù)，對(duì)可疑胎監(jiān)圖形缺乏動(dòng)態(tài)觀察，當(dāng)胎盤早剝不重時(shí)胎心變化不明顯不易發(fā)現(xiàn)問題，以后因疏忽、監(jiān)護(hù)不到位，病情加重卻未發(fā)現(xiàn)，故要重視動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎心音，建議對(duì)待產(chǎn)婦無(wú)論是否臨產(chǎn)應(yīng)該每1小時(shí)聽胎心音1次，聽診時(shí)要連續(xù)聽診5min以上才有可能發(fā)現(xiàn)異常[5]。

再有如果臨床高度可疑是胎盤早剝時(shí)不一定再去做B超檢查依賴B超診斷[6]（如例1胎心監(jiān)護(hù)圖已提示胎兒瀕死前的終末減速），以免耽擱搶救，要爭(zhēng)分奪秒做剖宮產(chǎn)術(shù)以免發(fā)生胎死宮內(nèi)。因?yàn)閷?duì)于后壁的胎盤早剝B超也不易診斷，或僅提示胎盤增厚，B超檢查陰性，不能除外胎盤早剝，Sholl提出僅25%的胎盤早剝病例經(jīng)B超檢查證實(shí)，應(yīng)用B超檢查主要可除外前置胎盤[7]。

[1]程志厚，宋樹良.胎兒電子監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：89.

[2]潘雪萍.18例胎盤早剝誤診為先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(16)：113-114.

[3]是嬿.不典型胎盤早剝41例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49（16）：17.

[4]梁乃瑩，劉亞娥，侯亞廉.89例胎盤早剝臨床分析[J].中國(guó)婦幼健康研究，2009，20（4）：440-441.

[5]吉云，揚(yáng)德紅.不同類型胎盤早剝的母兒結(jié)局[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（18）：101-102.

[6]陳字迪.超聲檢查對(duì)胎盤早剝的診斷及臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22（3）：331.

[7]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：396.