惡性血液病并發肺部感染的病原菌構成及耐藥性變遷

洪攀，陸明鋼（1.浙江紹興市人民醫院血液科，紹興市31000；.浙江紹興市人民醫院檢驗科，紹興市31000）

隨著抗腫瘤新藥的不斷涌現、支持治療的加強、治療方法的不斷改進，惡性血液病患者化療后完全緩解率和長期無病生存率都有了很大提高。但由于惡性血液病本身病變和反復強烈聯合化療，導致患者免疫功能及造血功能受到抑制，極易并發醫院感染，特別是中性粒細胞缺乏或免疫功能缺陷極易并發重癥感染，尤其肺部感染較為多見，是導致患者死亡的重要原因[1]。了解惡性血液病并發肺部感染的病原菌構成及耐藥性變遷和發生該類細菌感染的危險因素，對于控制各類耐藥菌及其耐藥性的傳播、指導臨床用藥，具有非常重要的意義。為此，筆者對我院115例惡性血液病并發肺部感染的病原學和藥敏學進行回顧性分析，并進行細菌耐藥性變遷的研究，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005－2010年確診并有完整病原學資料的惡性血液病并發肺部感染患者115例。所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會《醫院獲得性肺炎診斷標準》[2]。其中，男性60例，女性45例；年齡20～89歲，平均（50.6±6.2）歲；急性白血病 46例，再生障礙性貧血20例，骨髓增生異常綜合征14例，多發性骨髓瘤17例，惡性淋巴瘤18例。

1.2 標本采集

清醒患者取晨起鹽水漱口后自然咳痰法收集的痰標本，咳嗽無力或昏迷患者采用一次性無菌集痰器或纖維支氣管鏡經氣管插管或氣管切開套管采集下呼吸道分泌物標本。采集的標本在接種前先行細胞學篩選鏡檢，合格標本的標準是每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個、白細胞（WBC）＞25個，否則重新采集標本。

1.3 細菌鑒定和藥敏試驗

合格的痰或下呼吸道分泌物采用ATB全自動細菌鑒定儀進行病原菌的常規培養和分離鑒定。采用K-B法對分離的菌株進行藥敏試驗，以銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923作為藥敏試驗的質控菌株，結果判斷標準及受試藥物選用均參照2004年美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）推薦的抗微生物藥敏試驗操作方法和判斷標準。

2 結果

2.1 病原學的分布

共培養出病原菌242株，其中革蘭陰性（G－）菌158株（65.3%），排在前4位分別是銅綠假單胞菌49株、肺炎克雷伯菌36株、大腸埃希菌27株和嗜麥芽寡養單胞菌21株；革蘭陽性（G+）菌56株（23.1%），排在前3位分別是金黃色葡萄球菌23株、表皮葡萄球菌10株和糞腸球菌9株；真菌28株（11.6%），均為白色念珠菌。

2.2 G－菌耐藥性監測

G－菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表1。

表1 G－菌對常用抗菌藥物的耐藥率（株，%%）Tab 1 Drug resistance rate of Gram-negative bacteria against commonly used antibacterial agents（strain，%%）

2.3 G+菌耐藥性監測

G+菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表2。

表2 G+菌對常用抗菌藥物的耐藥率（株，%%）Tab 2 Drug resistance rate of Gram-positive bacteria against commonly used antibacterial agents（strain，%%）

3 討論

近年來，由于強烈的聯合化療廣泛采用，惡性血液病的完全緩解率和長期無病生存率已明顯提高，但感染，特別是肺部感染仍是治療中最常見的并發癥和死亡原因。由于惡性血液病并發肺部感染在不同國家、不同地區的病原菌分布及耐藥特點都不同，明確肺部感染菌群的病原學、藥敏學特點及耐藥性變遷，有助于疾病早期臨床經驗性抗菌治療[3]。我院近5年惡性血液病并發肺部感染患者病原菌中G－菌占65.3%，G+菌占23.1%，真菌感染占11.6%。因為此類患者大多繼發性免疫功能缺陷，住院時間較長、常長期大劑量使用免疫抑制劑和抗菌藥物，從而導致分離菌株具有更廣泛的耐藥性和更高的耐藥率[1，4]。

從分離病原菌結果可見，銅綠假單胞菌在我院惡性血液病并發肺部感染患者分離G－菌中數量占首位，其次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。以往較少見的嗜麥芽寡養單胞菌，目前也成為不可忽視的主要病原菌[5]。既往臨床認為可用于治療銅綠假單胞菌的高效藥亞胺培南和頭孢他啶，目前耐藥率分別上升至6.1%和32.7%，但最敏感的抗菌藥物目前仍然是亞胺培南，其他依次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星，耐藥率均＜30%。

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌多為產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）或AmpC酶陽性菌株，菌株可水解第3代頭孢菌素、單環β-內酰胺類抗菌藥物等，使之失活而導致病原菌耐藥[6～8]。本研究發現其對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率＜30%。嗜麥芽寡養單胞菌因產生金屬鋅酶而對亞胺培南天然耐藥，而且對常見的β-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類和頭霉素類藥均高度耐藥，其治療和控制難度較大[9]。本文研究發現頭孢哌酮/舒巴坦和復方磺胺甲

唑對該菌有一定的抗菌活性，而其他多種藥物的耐藥性較高，對該菌引起的感染可根據藥敏試驗并結合臨床情況合理選擇抗菌藥物。分離的G+菌中主要以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌為主，耐藥性嚴重，且絕大部分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）。對于萬古霉素和替考拉寧的敏感性為100%，對于β-內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類藥的耐藥率均＞50%，這與文獻報道相一致[10～12]。

近5年來無論是G－菌還是G+菌的耐藥率總體呈上升趨勢。銅綠假單胞菌對復方磺胺甲唑耐藥性最高，對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率呈每年上升趨勢，對亞胺培南的耐藥性變化不明顯，其中哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率上升很快，從9.1%上升致55.6%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素和氟喹諾酮類抗生素的耐藥率呈每年上升趨勢，對氨基糖苷類抗生素的耐藥性相近。嗜麥芽寡養單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦和復方磺胺甲唑的耐藥率也呈上升趨勢，前者由最初的25.0%上升至60.0%，后者由最初的25.0%上升至80.0%。近5年來金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌對β-內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類和氟喹諾酮類均高度耐藥，對萬古霉素和替考拉寧高度敏感，目前尚未發現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株。

總之，本地區惡性血液病并發肺部感染患者的主要病原菌為G－菌，呈現出多重耐藥性，且耐藥率不斷增加。進行細菌培養和藥物敏感性分析，對合理選用抗菌藥物進行早期臨床經驗性抗菌治療具有重要意義。

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