室內質量控制在EMIT法監測他克莫司血藥濃度中的應用

蔣艷，鄒素蘭，夏宗玲(蘇州大學附屬第三醫院/江蘇常州市第一人民醫院藥劑科，常州市213003)

室內質量控制(Indoor quality control，IQC)是由實驗室的工作人員采用一系列統計學的方法，連續地評價本實驗室測定工作的可靠程度，判斷檢驗報告是否可發出的過程。IQC常用質控圖控制質量。起初，質控圖應用于生產制造業，目前已推廣到更廣泛的領域，如實驗室開展治療藥物監測(Therapeutic drug monitoring，TDM)的質量控制，可較直觀地對監測質量進行控制，盡快發現問題并及時糾正[1，2]。我院自2009年引進藥物濃度分析儀Viva-E，該儀器是一種采用酶放大免疫分析技術(Enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)的儀器。為了提高該法在本實驗室條件下監測他克莫司(FK506)血藥濃度的質量，筆者對FK506血藥濃度監測過程中的質控品的實測值繪制質控圖，進行回顧性質量控制。

1 儀器與試藥

1.1 儀器

Viva-E藥物濃度分析儀(德國Dade Behring公司):微量加樣器、5417R高速冷凍離心機(德國Eppendorf公司)；Vortex-Genie渦旋振蕩器(美國Vortex公司)；低溫冰箱(日本Sanyo公司)。

1.2 試藥

FK506檢測試劑盒，包括:(1)抗體試劑(含抗FK506鼠單克隆抗體、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸、葡萄糖-6-磷酸鹽、氯化鈉、牛血清白蛋白、表面活性劑和防腐劑)，(2)緩沖試劑(含三羥甲基氨基甲烷緩沖液、牛血清白蛋白、表面活性劑和防腐劑)，(3)酶試劑(含細菌的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶標記的FK506、磷酸緩沖液、牛血清白蛋白和防腐劑)，(4)FK506定標液、FK506樣本前處理液、FK506質控品等，以上試劑均為西門子醫學診斷產品有限公司提供；甲醇為色譜純。

2 方法

2.1 質控品的測定方法

在監測臨床患者樣本的同時，隨行測定FK506的質控品。取出在－28℃保存的質控品，放至室溫，于離心管中分別加入甲醇200 μL和FK506樣本前處理液50 μL，于振蕩器上快速振蕩，充分混勻，14000 r·min－1離心5 min。離心結束后，傾倒離心管內上清液于樣品管中，上機檢測。

2.2 溫度影響因素試驗

日常監測過程中，對溫度的要求是與定標準曲線(以下簡稱定標)時的溫度保持一致。為考察溫度對測定值的影響程度，作如下試驗:取低、中、高濃度(簡稱L、M、H)質控品各5份，按“2.1”項下方法操作，分別在21、22、23、24、25℃5個溫度下各測定濃度5次，其中23℃為定標時的溫度。監測數據結果采用雙側配對t檢驗進行分析。

2.3 判定標準

質控品為已有靶值的全血樣品，按說明書要求，L、M、H質控品的靶值及允許誤差范圍分別為4.3 ng·mL－1(2.1～6.5 ng·mL－1)、8.9 ng·mL－1(5.3～12.5 ng·mL－1)、18.0 ng·mL－1(14.0～22.0 ng·mL－1)。實測值在允許誤差范圍內，判定為“合格”；反之則為“不合格”，判定為“失控”，需重新定標，再次監測質控，至3濃度(水平)質控實測值均在允許誤差范圍內為止。

2.4 質控圖的繪制

在Excel表中建立1個以“FK506質控圖”的文檔，在文檔中輸入日期、質控值，利用Excel的自動計算功能，分別求出L、M、H質控品實測值的平均值(x)、標準偏差(s)、相對標準偏差(RSD)、幾倍標準偏差[3]。利用Excel的自動作圖功能，以“測定次數”為橫坐標，以“濃度”為縱坐標，繪制FK506實測值質控圖。

3 結果

3.1 溫度影響因素試驗結果

監測結果見表1。

表1 不同溫度下3水平質控品的實測濃度結果(±s，n＝5)Tab 1Concentration determination of three level quality control under different temperature(s±s，n＝5)

表1 不同溫度下3水平質控品的實測濃度結果(±s，n＝5)Tab 1Concentration determination of three level quality control under different temperature(s±s，n＝5)

統計學結果表明:L質控品在溫差2℃時，測定結果與定標溫度(23℃)時的測定結果之間差異具有顯著統計學意義(P＜0.001)；在溫差1℃時，與定標溫度的測定結果之間差異無統計學意義(P＞0.05)。M、H質控品在溫差1℃和2℃時，測定結果與定標溫度時的測定結果之間差異均有統計學意義(P＜0.05)。由此可見，測定溫度對結果的影響顯著，且溫差越大，測定結果之間的差異就越顯著。

溫度/℃2122232425 L M H實測值/ng·mL－1 3.58±0.264.44±0.254.88±0.224.98±0.486.20±0.41 RSD/%7.235.654.449.576.55實測值/ng·mL－1 6.04±0.188.18±0.239.04±0.219.64±0.1810.96±0.27 RSD/%3.002.792.291.882.47實測值/ng·mL－1 14.58±0.3716.12±0.4317.90±0.3318.64±0.5020.60±0.48 RSD/%2.542.651.852.672.35

3.2 質控品的監測結果

共測定FK506質控品255個，其中L、M、H質控品各85個，L、M、H質控品實測值的±s分別為(5.2±1.2)ng·mL－1、(9.4±1.4)ng·mL－1、(18.3±2.3)ng·mL－1，RSD分別為22.6%、14.5%和12.8%。本實驗室條件下測得的質控品平均值與靶值較為接近，3水平質控品的RSD值均小于質控品說明書允許的誤差范圍，說明室內質量控制良好。

3.3 3水平質控品的質控圖

3.3.1 L質控品實測值范圍為2.5～8.0 ng·mL－1，其中第13、26、36、48、49、52、59、69、81點“失控”，超出質控品允許誤差范圍上限，結果見圖1A。

3.3.2 M質控品實測值范圍為6.6～12.7 ng·mL－1，其中第81點“失控”，超出質控品允許誤差范圍上限，結果見圖1B。

3.3.3 H質控品實測值范圍為14.0～24.1 ng·mL－1，其中第5、17、37、49、59點“失控”，超出質控品允許誤差范圍上限，結果見圖1C。

4 討論

在FK506質控品的監測過程中，筆者發現溫度對試驗結果影響較大。以L質控品為例，第13、28、34、52、69點實測值偏離靶值較遠，查閱試驗記錄后發現，溫度控制不理想，與定標時的溫度相差較大，重新調整溫度后監測結果滿意。同時進行的溫度因素影響試驗更好地驗證了溫度對測定值有顯著影響。因此，監測時實驗室里的溫度應盡量控制在恒溫，溫差不能太大，且操作時的溫度與定標時的溫度要保持一致。

有資料[4]顯示，應用EMIT法監測血藥濃度時，會發生“試劑瓶底效應”(Bottom of the reagent bottle effect)影響試驗結果，即測定時若試劑盒內剩余少量試劑時，此時用于測定樣品，則得到的結果會明顯偏高。本試驗過程中也發現了這一現象，以M質控品為例，第16、26、37、48、49、59、72、81點質控品的實測值偏高，這些點正是每批試劑盒即將用完、剩余試劑量偏少的時候出現的；當更換新的試劑盒后，結果偏高的現象消失。所以試劑盒在長時間反復使用后，需要及時更換新的試劑盒，以防測定結果的漂移，從而保證結果的準確性。

圖1 3水平質控圖Fig 1Quality control graph of three level quality control

此外，通過對質控圖的回顧性質量分析，筆者發現L、H質控品較M質控品相對難控制，質控曲線容易發生飄移，“失控”次數較多，分析原因與定標曲線有關。定標曲線是以濃度為橫坐標、吸光度值為縱坐標擬合而成，L、H質控品的靶值及允許誤差范圍正好落在標準曲線趨勢相對平緩的地方，M質控品則在曲線趨勢變化較大的地方，所以相同的吸光度值變化，前者會比后者有更大的濃度值變化。

通過對質控圖的分析來尋找誤差規律和失控時查找原因，均需要對有關情況進行詳細記錄才能順利進行。因此，需養成良好的實驗記錄習慣，對試劑批號、定標的日期和實驗室環境、儀器的校正及故障、測定過程中的異常現象等均應詳細記錄。

因此，在實驗室進行TDM的同時進行IQC，能及時發現各種測定誤差。通過分析找出引起誤差的原因，及時糾正，以確保實驗室的工作質量，為參與室間質控打下良好基礎[5]。同時，精確的監測結果才能為開展個體化藥學服務、提高臨床合理用藥水平提供可靠的依據。

綜上所述，IQC對于應用EMIT法監測FK506的血藥濃度很重要，可及時預防并糾正各類誤差，提高監測結果的精確性，從而對監測結果作出更精確的判斷。

[1]蔡和平，王卓，徐慧欣，等.質控圖分析及其在環孢素治療藥物監測中的應用[J].世界臨床藥物，2009，30(10):612.

[2]李金恒.臨床治療藥物監測的方法和應用[M].北京:人民衛生出版社，2009:145.

[3]黃永慶.應用Excel制作自動室內質控圖[J].浙江預防醫學，2008，20(4):94.

[4]張君仁，臧恒昌.體內藥物分析[M].北京:化學工業出版社，2002:92.

[5]楊炳所，唐薇，史建瓊，等.治療藥物監測的質量控制[J].中國藥房，2003，14(5):287.