對1例風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴心房撲動患者的藥學監護

王光勇，王臨光

徐州市中心醫院 1藥劑科；2心內科，徐州 221009

風濕性心臟病(RHD)是風濕熱后所遺留下的心臟病變，以心臟瓣膜病變為主，又稱為“風濕性心瓣膜病”，簡稱風心病。臨床最常見累及二尖瓣、主動脈瓣，以及二尖瓣與主動脈同時發生病變。風心病往往遷延成多瓣膜病變，導致臨床聯合用藥普遍化和常規化，藥物相互作用問題日益增多。本文通過臨床藥師參與1例風心病患者的藥物治療，在用藥實踐中針對性地了解患者病情和各項檢驗檢查結果的變化，及時預防、發現、解決潛在的或實際存在的用藥問題，對患者實施全程藥學監護。這對促進臨床合理用藥、確保患者用藥安全與療效具有重要的意義。

1 臨床資料

患者，女，45歲，因胸悶氣短10余年，加重伴心悸第5天入院。患者10余年前始感胸悶氣短，活動后明顯加重，曾在本院診斷為:“風心病，二尖瓣狹窄”并行“擴瓣”術。近5天來胸悶氣短加重伴心悸，咳嗽乏力，為求進一步治療遂來院就診。病人無發熱、寒顫，無頭暈黑朦，無惡心嘔吐，無胸痛咯血，無腹痛、腹瀉，無黑便，飲食睡眠尚可，大小便正常。否認高血壓病、糖尿病等其他病史，亦無家族遺傳病史。體格檢查:體溫36.30℃，心率160次/分，血壓116/80 mmHg，神清，氣平，皮膚鞏膜無黃染及出血點，口唇無紫紺，未捫及淺表淋巴結腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，心尖搏動位于第五肋間、左鎖中線外0.5 cm處，心前區聞及3/6級隆隆樣雙期雜音,心律絕對不齊，肺動脈區第二心音亢進。雙肺呼吸音清，兩下肺可聞及濕羅音，雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動良好。心臟彩超示:考慮風濕性心臟病改變，二尖瓣重度狹窄，三尖瓣中量返流，肺動脈增寬且高壓；左心功能測定:收縮功能尚可。心電圖:心房撲動，心電軸右偏。X線檢查:前后位心臟肺動脈段膨出及左心室擴大，梨形心。實驗室檢查:血沉16 mm/h，嗜酸粒細胞百分率為0.055%。其余檢查均在正常范圍。臨床診斷:風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房撲動、心功能3級。

2 用藥干預及藥學監護

治療上宜綜合考慮患者的各種伴發癥。應從抗凝、抗血小板、降低心室率著手。臨時醫囑:0.9%氯化鈉注射液10 mL+去乙酰毛花苷注射液0.6 mg iv st；呋塞米20 mg iv st。患者首日長期醫囑見表1。

2.1 臨床藥師提出用藥建議

抗血小板藥物阿司匹林在本方案中應用300 mg，qd，以防止血栓栓塞的發生。因為二尖瓣狹窄的患者20%發生體循環栓塞，血栓主要來源于左心耳或左心房，有心房顫動或心房撲動的患者更容易形成。雖然阿司匹林用量已達300 mg·d-1負荷量，但制止血栓栓塞的力度卻遠遠不夠，而且其出血傾向大大增加。藥師建議該患者用華法林抗凝效果更好，血栓形成的概率將大大降低，減少栓塞的發生率。該患者心功能3級，可酌量使用醛固酮拮抗劑螺內酯，螺內酯可以競爭性地抑制醛固酮與其相應受體(MR)的結合，從而減少醛固酮所引起的鈉水潴留、心肌纖維化、電解質紊亂、心律失常、血管損害、內皮功能失調等有害作用。從受體水平拮抗醛固酮的螺內酯，在理論上可以徹底解決“醛固酮逃逸”問題，同時也抵消氫氯噻嗪引起的低血鉀，可視患者心功能狀況而定。

表1 首日長期醫囑

患者目前血壓116/80 mmHg，藥師建議可小劑量應用血管緊張素轉化酶抑制劑 (ACEI類)藥物。ACEI類藥物只有在收縮壓低于90 mmHg時使用，且要注意減量或停用。ACEI可減少血管收縮張力和血管緊張素介導的心臟、血管和腎臟毒性，改善癥狀，提高生存率。ACEI能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，一直被公認是治療心衰的基石和首選藥物[1]。建議使用貝那普利5 mg/次，qd，po。根據2007年慢性心力衰竭診斷治療指南所示，應避免使用的藥物 （Ⅲ類，C級）:“心肌營養”藥，這類藥物包括輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素（生長激素、甲狀腺素）等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間可能有相互作用，不推薦使用。本方案中長春西丁缺少循證醫學證據最好不使用，以減少輸液量，同時減輕心臟負荷。臨床診斷上呼吸感染依據不足，建議不使用頭孢西丁鈉，防止濫用抗生素。臨床藥師通過與臨床醫師溝通、協商，臨床醫師采納了用藥建議。

2.2 藥學監護

2.2.1 抗凝藥物監測 此患者為風心病伴心房撲動，心房撲動和心房顫動治療上基本相同，治療策略為控制心室率和抗凝。根據《心房顫動診療的中國專家共識》中的危險因素評估，其監測指標為國際正常化凝血活酶時間比值 （international normalized ratio,INR），INR控制在2.0～3.0之間。由于華法林有潛在的出血風險，藥理作用受多種食物和藥物的影響及用藥個體的基因多態性，應對使用華法林的患者加強監測，根據INR調整劑量[2]。出血是華法林最嚴重的并發癥。當INR值從2.0～2.9升至3.0～4.4時，出血發生率增加1倍；INR值在4.5～6.9時，出血危險性增加4倍；INR超過7.0時，出血概率增加5倍，且較高的INR與死亡有關。此患者需要使用華法林抗凝以減少卒中危險。用藥前常規測定INR。用藥后3d測定INR，INR在1.5以下，增加0.5 mg·d-1；INR在1.5以上，暫不增加劑量。第7天INR與基礎水平比較變化不大，增加1 mg·d-1。根據INR值確定下次服用的華法林劑量，第1周查INR 3次，以后2～4周查1次，INR達目標并穩定后每4周查1次。

2.2.2 利尿劑的用量及注意事項 患者心功能3級，應用利尿劑能有效緩解肺或全身性靜脈淤血引起的心衰癥狀，利尿劑能激活心衰癥狀輕微的患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統，一般應與血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）聯合應用。藥物劑量要根據患者自身情況來定，而且需要臨床監測。一般情況下，袢利尿劑適用于中重度心衰。噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑合用治療頑固性水腫，但應特別留心避免出現脫水、低血容量、低鈉血癥或低鉀血癥。在利尿過程中，監測血鉀、鈉、肌酐水平極其重要。過度利尿引起容量不足和低鈉血癥時，聯合ACEI或ARB治療可能會增加出現低血壓和腎功能障礙的風險。如果利尿劑聯合ACEI、ARB或醛固酮拮抗劑治療，鉀往往不需要補充。當應用保鉀利尿劑，包括醛固酮拮抗劑，聯合ACEI或是ARB時，可能會發生嚴重高鉀血癥。聯合醛固酮拮抗劑和ACEI/ARB應用時，必須嚴格檢測血電解質。

2.2.3 心室率監測 患者入院時心率160次/min，臨時醫囑靜脈推注使用去乙酰毛花苷降低竇房結自律性而減慢竇性頻率，減慢房室傳導速度，主要用于控制患者靜息狀態時的心室率；美托洛爾阻滯β-受體，抑制交感神經活性，減慢心率，主要用于控制患者運動等交感神經激活狀態時的心室率。此患者聯合使用去乙酰毛花苷和美托洛爾控制心室率，治療的目標值為:將靜息狀態時的心室率控制在60～80次·min-1，運動狀態時的心室率控制在90～110次·min-1。經監測，患者的靜息心率在60～80次·min-1，心室率控制較好。治療期間應密切觀察血壓、心電圖。

2.2.4 用藥宣教 治療期間應密切觀察血壓、心電圖。患者需要長期服用上述藥物治療，對患者進行用藥教育很重要。用藥教育的主要內容:（1）抗血小板、抗凝治療的目的、意義，了解抗凝治療后并發癥的知識及預防措施，明確可能影響治療療效的因素，了解定期監測INR的目的和意義。治療期間實施自我監護，密切觀察口腔黏膜出血、鼻衄、皮下出血（瘀斑、紫癜）及便血、血尿、牙齦出血等。飲食上要盡量保持各營養素均衡，不要在服用華法林期間過多食用含維生素K1較多的綠葉蔬菜如元荽、西芹、菠菜、甘藍、萵苣等。

[1]吳立群，秦永文，廖德寧，等.現代心血管疾病治療學[M].北京:北京大學醫學出版社，2008:193.

[2]胡大一，馬長生.心臟病學實踐:2007-新進展與臨床案例[M].北京:人民衛生出版社，2007:459-61.