補充葉酸防治腦卒中

范芳芳，霍 勇

北京大學第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100034

我國20世紀90年代統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:腦血管疾病已成為僅次于惡性腫瘤導致國內(nèi)成人死亡的主要原因[1]。 MONICA（monitoring of trends and determinants in cardiovascular diseases）研究表明，我國腦卒中年死亡人數(shù)200多萬，其中缺血性腦卒中仍以每年8.7%速率增長[2]，而2008年公布的第三次我國居民死因抽樣調查結果顯示:腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因，每年用于此項防治的費用約200億元人民幣[3]。最新預測數(shù)據(jù)推斷:如果僅以2000年的風險水平估計，2010～2030年間我國腦卒中患者預計將達到1.3億[4]。因此，我國腦卒中的臨床干預重點無疑應是針對腦卒中的高危因素進行早期的預防和控制。近年來，血漿高半胱氨酸（homocysteine，Hcy）升高作為心腦血管疾病的危險因素一直是臨床研究的熱點，而補充葉酸成為針對這項危險因素進行腦卒中早期預防的重要措施。

1 Hcy的代謝和導致心腦血管疾病的機制

Hcy于1932年發(fā)現(xiàn)，它是一種含硫的非必需氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。Hcy轉化的主要途徑有兩條[5]:第1條途徑為再甲基化過程，在蛋氨酸合成酶的催化作用下，以維生素B12為輔酶，以N5-甲基四氫葉酸為甲基供體，Hcy被甲基化生成蛋氨酸。N5-甲基四氫葉酸的產(chǎn)生需要通過葉酸循環(huán)途徑，其限速酶是N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶 （methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR），該酶使N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原為N5-甲基四氫葉酸。第2條途徑則是轉硫過程，Hcy與絲氨酸結合，在β-胱硫醚合成酶催化作用下，以維生素B6為輔酶，生成胱硫醚，后者再裂解為半胱氨酸和α-酮丁酸，進入三羧酸循環(huán)或經(jīng)尿排出，形成轉硫化途徑（見圖1）。

圖1 Hcy 的代謝

上述Hcy代謝過程中的任何一個步驟受到影響，Hcy就會在細胞內(nèi)蓄積，最終進入血液循環(huán)，引起血漿Hcy的升高。在中國人群中，由于傳統(tǒng)烹飪方式的影響，致攝入的蔬菜中大量B族維生素丟失，所以更易出現(xiàn)血漿Hcy的升高。而上述Hcy代謝過程中相關酶的基因突變，則會通過影響代謝酶的活性進一步影響Hcy的轉化過程，最終造成血漿Hcy的升高，而MTHFR的基因多態(tài)性即是影響Hcy代謝差異性的非常重要的遺傳因素之一，MTHFR基因677位點C到T的變化可導致MTHFR酶活性的下降，從而導致Hcy的升高，與CC基因型相比，TT基因型的人群Hcy水平要升高25%左右[6]。

正常情況下血管內(nèi)皮細胞釋放NO，使Hcy的巰基亞硝基化，生成亞硝基硫醇，從而抑制了巰基依賴的過氧化物產(chǎn)生。在高Hcy血癥情況下，Hcy可導致氧化應激，降低NO的生物活性，增加NO合酶的強效抑制劑非對稱性二甲基精氨酸的水平，進而減少NO的合成，最終導致內(nèi)皮依賴性血管舒張功能障礙[7-8]；高Hcy可通過各種機制，促進血管平滑肌細胞的增殖和遷移[9-12]；高Hcy還可以促進血小板的激活和聚集[13-14]，通過高半胱氨酸硫內(nèi)酯，導致諸多與凝血因子和脂質的相互反應，影響正常的凝血和抗凝機制，促進血栓的形成[15-16]。通過上述機制，Hcy參與了動脈粥樣硬化的整個病理過程。

2 Hcy和心腦血管疾病有關的流行病學證據(jù)

大量流行病學研究[17-25]顯示:血漿Hcy水平升高預示著心腦血管疾病尤其是腦卒中的風險顯著增加，與 Hcy＜9μmol·L-1的人群相比，Hcy≥20μmol·L-1的人群全因死亡率升高3.6倍[20]，如果Hcy下降大約 3 μmol·L-1，缺血性心臟病的風險下降 11%，腦卒中的風險則下降19%[23]。同樣，在中國進行的病例對照研究也表明:高 Hcy（≥16 μmol·L-1）人群腦卒中風險較低Hcy人群增加了87%，進一步的隨訪則提示其腦卒中復發(fā)率和全因死亡率也顯著增加[26-27]。

關于血漿Hcy升高和心腦血管疾病風險之間的關系，MTHFR基因的相關研究給我們提供了更多遺傳學方面的論證。Wald等[28]分析了72項MTHFR基因多態(tài)性研究和20項相關前瞻性研究，結果表明，Hcy每升高5 μmol·L-1，缺血性心臟病風險升高約32% （Odd Ratio=1.33;95% Confidence Interval:1.19～1.45）；腦卒中風險增加約 59%（OR=1.59;95%CI:1.29～1.96），而 Hcy每降低 3μmol·L-1，缺血性心臟病風險降低約16%(11%～20%)，腦卒中風險降低約 24%（15%～33%）。 其后，Klerk等[29]對歐美地區(qū)人群的Meta分析發(fā)現(xiàn)，相對于CC基因型的人群，TT基因型的人群Hcy水平顯著增加，缺血性心臟病的發(fā)生率也相應增加16%；而Casas等[30]的Meta分析也顯示:TT基因型人群較CC基因型人群腦卒中風險約升高 26%（OR=1.26,95%CI:1.14～1.40）。在我國漢族人群中，劉建平等[31]的Meta分析以CC基因型為參照發(fā)現(xiàn)，TT、CT基因型的人群發(fā)生腦卒中危險性顯著增加，其OR值分別為2.26和1.56，MTHFR基因多態(tài)性與人群腦卒中的易感性密切相關。

3 補充葉酸降低Hcy以預防腦卒中的臨床證據(jù)

如果Hcy是心腦血管疾病的獨立危險因素，參與了心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的病理過程，那么通過補充葉酸來降低Hcy的治療就可以降低心腦血管疾病，尤其是腦卒中的風險，至今已有眾多的臨床研究為補充葉酸降低Hcy用于預防腦卒中發(fā)生提供了進一步明確的證據(jù)支持。

在中國林縣進行的一項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究納入3318例受試者，隨機給予葉酸0.8mg·d-1、其他維生素和多種金屬元素或安慰劑治療，隨訪6年后，葉酸治療組腦血管病死亡減少37%（RR=0.63,95%CI:0.37～1.07），在男性人群中療效更為明顯（RR=0.42,95%CI:0.20～0.93）[32]。

美國和加拿大于1998年始在谷物中強化補充葉酸，結果美國腦卒中死亡率從1990～1997年的每年下降0.3%提高到每年下降2.9%（P=0.0005）；加拿大人群腦卒中死亡率從1990～1997年的每年下降1.0%提高到每年下降5.4%（P＜0.0001）；而沒有采取這一措施的英格蘭和威爾士同期卒中死亡率下降速率沒有顯著變化[33]。

VISP（vitamin intervention for stroke prevention）研究入選3680例近期發(fā)生腦卒中的患者隨機接受大劑量或小劑量的葉酸、維生素B6和維生素B12治療（葉酸2.5 mg，維生素B625 mg和維生素B120.4 mg；葉酸0.02 mg，維生素B60.2 mg和維生素B120.006 mg），隨訪24個月后，Hcy水平有劑量依賴性的下降，兩組患者在主要終點事件（卒中發(fā)生率）和復合終點事件（再發(fā)卒中、冠心病和全因死亡率）方面并沒有顯著差異[34]，但是考慮到入選人群在治療之前已經(jīng)補充過葉酸，因此，VISP后續(xù)研究在將維生素B12吸收不良、干預前已補充維生素B12以及合并明顯腎功能不全的人群排除之后進行了再分析，結果發(fā)現(xiàn)，與小劑量組相比，補充大劑量葉酸和B族維生素使主要心血管事件的發(fā)生率降低了21%（P=0.058）[35]。

HOPE2 （heart outcomes prevention evaluation）研究入選5522例糖尿病合并血管疾病的患者，隨機接受葉酸2.5mg、維生素B650mg和維生素B121.0mg聯(lián)合治療或者安慰劑治療，隨訪60個月，結果共有258例腦卒中發(fā)生，B族維生素治療組Hcy水平有明顯下降（20%），安慰劑組Hcy有所上升（6%），兩者的卒中發(fā)生率分別是0.88%和1.15%（HR 0.75,95%CI:0.59～0.97），B族維生素治療顯著降低了非致死性卒中的風險。在亞組分析中，年齡小于69歲、未進行葉酸預防、基線膽固醇和Hcy水平偏高、入選時未接受抗血小板和降脂治療的患者受益更大[36-37]。

WENBIT（western norway B vitamin intervention trial）研究雖然因為NORVIT研究結果而提前終止，但是，該研究在38個月的觀察期時發(fā)現(xiàn)，與未服用葉酸的人群相比，補充葉酸的人群腦卒中發(fā)生率有下降的趨勢 （HR=0.72,95%CI:0.44～1.17）。因此，研究認為:在其研究人群（冠脈雙支和三支病變、穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征患者）中，使用葉酸進行二級預防雖然未發(fā)現(xiàn)明確效果，但是在預防腦卒中方面可能具有更好的療效[38]。

Wang等[39]的Meta分析共納入16000多例受試者，結果表明，補充葉酸使腦卒中風險下降18%（RR=0.82,95%CI:0.68～1.00），在分層分析中發(fā)現(xiàn)，具有下列特點的人群獲益更大:治療大于36個月（RR=0.71,95%CI:0.57～0.87）、Hcy 水平下降大于20%（RR=0.77,95%CI:0.63～0.94）、 入組前未補充葉酸（RR=0.75,95%CI:0.62～0.91）和無卒中病史（RR=0.75， 95%CI:0.62～0.90)。

VITATOPS（vitamins to prevent stroke）研究入組8164例腦卒中或TIA患者，隨機接受復合維生素（葉酸2 mg、維生素B625 mg和維生素B120.5 mg）或安慰劑治療，隨訪約3.4年，結果首要終點（腦卒中、心肌梗死和血管性死亡）下降約9%（RR=0.91,95%CI:0.82～1.00,P=0.05），血管性死亡顯著降低14%（RR=0.86,95%CI:0.75～0.99,P=0.04）[40]。 同時，VITATOPS-DEP研究發(fā)現(xiàn)降低Hcy可以顯著降低重度抑郁的發(fā)生（HR=0.48,95%CI:0.31～0.76）[41]。

SU.FOL.OM3（supplémentation en folates et omega-3）研究共納入2501名有心梗、不穩(wěn)定心絞痛或缺血性腦卒中的患者，隨機給予復合B族維生素（N5-甲基四氫葉酸0.56 mg、維生素B63 mg和維生素B1220μg）或安慰劑治療，隨訪治療4.7年后發(fā)現(xiàn)，服用復合維生素B組腦卒中發(fā)病風險較安慰劑組顯著降低（HR=0.57， 95%CI:0.33～0.97）[42]。

目前最新的美國腦卒中一級和二級防治指南指出，補充葉酸降低Hcy的治療可以考慮用于缺血性腦卒中伴有高Hcy患者的一級和二級預防 （Ⅱb類，B級證據(jù)），但是二級預防的療效尚不確切，需要進一步的臨床證據(jù)進行驗證[43-44]。

4 展 望

我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，較之心肌梗死，腦卒中的發(fā)生率明顯高于歐美國家[45]，比較傳統(tǒng)危險因素發(fā)現(xiàn)，我國高膽固醇血癥、糖尿病和肥胖等均處于相對較低水平[46]，但是，我國人群Hcy水平普遍較高，以血漿 Hcy＞10 μmol·L-1為判斷標準， 南方為 32%，北方為58%，平均45%[47]。而同樣以上述標準，高血壓人群中高Hcy發(fā)生率為75%，其中男性為91%，女性為63%，男性Hcy平均水平高于女性[48]。同時，我國是一個高血壓大國，有著1.6億的高血壓患者，高血壓是心腦血管疾病的獨立危險因素，尤其與腦卒中的關系非常密切[49]。有研究表明，高血壓和高Hcy在導致心腦血管疾病風險增加方面存在明顯的協(xié)同作用[50]。這一結論提示我們，伴有Hcy升高的高血壓患者可能是我國腦卒中高發(fā)的重點人群，而針對這部分患者，同時控制血壓和血漿Hcy可能是有效控制我國腦卒中高發(fā)的重要措施[51]。因此，上述研究結果為我國腦卒中的預防提供了一個新的思路，而我國學者也已經(jīng)提出H型高血壓的概念，認為降低我國腦卒中高發(fā)情況的重要措施就是對這一類型的高血壓人群同時降低血壓和血漿Hcy[46]。

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