阿霉素外周神經阻滯治療三叉神經痛臨床療效的Meta分析

李 偉 胡紅梅 秦 翠 黃玉珊 王政華 (井岡山大學臨床醫學院，江西 吉安 343000)

三叉神經痛在國內發病率為(50～100)人/10萬人口，國外文獻報道為(5～10)人/10萬人口〔1〕。目前公認的治療方法大致分為藥物治療、神經阻滯和手術治療三種。神經阻滯常用的藥物是局麻藥和神經松解藥，三叉神經阻滯常用的神經松解藥有無水乙醇、苯酚、甘油和阿霉素。神經阻滯簡單易行，經濟，療效確切，如技術掌握的熟練相對較安全，侵襲性小，可反復阻滯等。阿霉素作為臨床廣泛使用的抗腫瘤藥物，具有毒性小，易獲取的優點，而且具有逆行傳導的特性，其自體熒光有利于觀察其在神經纖維細胞軸漿中的運動。Bigotte等〔2〕將熒光標記的阿霉素注射到鼠的頰部真皮內，后于同側三叉神經節內發現阿霉素熒光體，提示阿霉素可被神經末梢吸收。阿霉素的這種逆行傳導作用僅限于遠端軸突吸收自殺因子的細胞，不會超出神經節而引起中樞系統損害。目前國內未見阿霉素治療三叉神經痛的系統評價，因此，本研究對阿霉素阻滯治療三叉神經的效果進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準 (1)納入隨機對照實驗(RCT)和半RCT，不論是否采用分配隱藏或者盲法;(2)試驗包含平行的對照組，干預組為使用無水乙醇或慶大霉素治療三叉神經痛。(3)三叉神經痛的診斷依據為國際頭痛協會的三叉神經痛的診斷標準為至少滿足以下10條中的4條:①性質:表淺的針刺樣、電擊樣或燒灼樣銳痛;②疼痛程度:劇烈的;③持續時間:低于2 min;④頻率:1次至多次/d，多發生在白天;⑤周期:間歇期無任何癥狀;⑥分布:疼痛發生在三叉神經分布的區域，以單支受累常見;⑦放射:沿三叉神經走行放射;⑧刺激因素:輕微的刺激即可誘發，如吃飯、咀嚼、說話、洗臉等;⑨緩解因素:睡覺或抗癲癇藥物治療有效;⑩相關特征:體重下降、情緒低落、生活質量下降等。(4)納入文獻需要同時滿足:公開發表的原文;患者以前有或無服藥史均可，但排除曾接受過其他外科治療的患者，包括注射療法、射頻療法及γ刀治療、開顱手術者等。各文獻必須包括研究目的、設計、具體統計方法，其研究結果均可提供加權均數差及95%CI或OR值及95%CI的數據。

1.2 檢索策略 以英文 trigeminal neuralgia、trigeminal nerve、facial neuralgia和中文三叉神經痛、面痛、面部神經痛、面部疼痛、神經性疼痛為檢索詞檢索中國期刊網全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、中文科技期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)文章庫，互聯網資源(MEDLINE，1992～2007和Pubmed，highwire，1992 ～2007、Medline(ovid)以及手工檢索。

1.3 資料質量評價 兩名評價員按照預先確定的選擇標準獨立選擇試驗并提取資料，評價人員從每項研究中提取出第一作者，發表年度，納入病例年齡，實驗設計、干預措施，入選和排除標準以及結果等數據。文獻篩選和質量評價由兩位研究者獨立進行并交叉核對，如有分歧，則通過討論或由第三位研究者協助解決，不一致之處討論解決。納入研究的方法學質量使用Jadad制定的量表進行評價。記分1或2分的試驗視為低質量，3～5分為高質量。

1.4 統計學分析 采用Cochrane協作網提供的軟件包(Rev-Man 4.2)。計數資料用相對危險度(RR)表示，計量資料用權重的均差(weighted mean difference)表示，兩者均用95%的可信區(CI)表達。當試驗結果出現顯著的異質性時，則使用隨機效應模型，反之則采用固定效應模型。

2 結果

2.1 檢索結果 初檢到80篇文獻，通過閱讀文題和摘要，排除非臨床試驗和非RCT，以及研究目的與本系統評價不相符合，篩出7篇，所有納入文獻均以中文發表，研究類型均為臨床RCT，均采用了隨機分配方法，但沒有1個研究描述了其具體隨機分配方法，包括三叉神經痛患者患者523例。所有研究均報告了各組的基線資料，包括患者的性別、年齡、病程長短等〔3～9〕。都是以阿霉素和無水乙醇或慶大霉素作為對照研究，各納入研究的基本特征，見表1。

表1 納入文獻基本的情況

2.2 Meta分析結果 在總共7個研究中，均是以三叉神經痛患者的阿霉素治療為實驗組，無水乙醇治療為對照組，結果表明阿霉素神經干注射治療三叉神經痛成功率高〔OR=3.00(95%CI 1.94～4.63)〕。

2.3 發表偏倚的分析 OR＞0.2，且基本呈倒漏斗狀，基本沒有發表偏移。見圖1。

圖1 阿霉素外周神經阻滯治療三叉神經痛比較的倒漏斗圖

3 討論

三叉神經痛的發病機制迄今尚不甚明確，多發生于中老年人，且隨年齡增長而上升，可能與三叉神經纖維受侵犯而導致異常改變有關，這種神經結構上的改變引起異位神經沖動發放造成疼痛。神經干阻斷治療三叉神經痛，其原理是將阿霉素注入三叉神經，利用神經軸索的逆行傳遞功能，使阿霉素逆行運輸至三叉神經節，并選擇性地破壞相應的節細胞，起到較高位的“化學切斷”作用，達到止痛。李家偉等〔10〕經基礎研究和臨床應用證實此為一種安全、可靠、簡便、可重復的治療方法。

此次經過系統全面的文獻檢索后，尚未完全找到符合要求的關于阿霉素外周神經阻滯療效的RCT。雖然阿霉素目前是國內治療三叉神經痛的二線藥物，但尚無真正科學嚴謹的RCT研究。本文未檢索到國外阿霉素外周神經阻滯治療三叉神經痛的臨床對照試驗研究，僅僅是實驗室的研究及個案報道，因此總體文獻涵蓋不廣、質量不高，而且檢索的文獻均存在試驗設計不規范、樣本量小、隨訪時間短等問題。阿霉素藥物的不同濃度及注射部位沒有進行描述性分析，在一定程度上降低了本系統評價的說服力。目前尚不能下結論說明其對于治療三叉神經痛的治療有確切療效。循證醫學所關注的試驗為高質量的RCT，本文納入的7個研究，時間跨度較大，文獻質量參差不齊，均不能算作是高質量的RCT。建議臨床上應多做一些標準規范的RCT，可參照國際較流行的規范臨床試驗的指導標準《國際臨床試驗報告標準(CONSORT)》，從而為今后的系統評價提供高質量的證據。

1 馮殿恩，王 駭，蘇貴華.三叉神經痛〔M〕.北京:人民衛生出版，2004:75-7.

2 Bigotte L，Olsson Y.Degeneartion of trigeminal gnaglion neurons caused by retrograde axonal transport of doxourbicnin〔J〕.Neurology，1987;37(6):985-92.

3 蔡鳴凡.阿霉素治療三叉神經痛療效觀察〔J〕.中國當代醫藥，2010;17(4):48-9.

4 楊彤飚，蔣玲莉，楊民正，等.阿霉素與無水乙醇配合心理療法治療三叉神經痛的臨床觀察〔J〕.海南醫學，2009;20(4):25-8.

5 涂曉寧.阿霉素與無水酒精治療原發性三叉神經痛72例療效比較〔J〕. 廣東牙病防治，2007;15(5):226-7.

6 申 穎，趙宏利，王保國.阿霉素與慶大霉素外周神經阻滯治療三叉神經痛的遠期療效比較〔J〕.中國臨床康復，2006;10(48):42-4.

7 張敬梅，韓樹坤，田 波.阿霉素與無水乙醇治療三叉神經痛的臨床療效比較〔J〕.實用藥物與臨床，2005;8(3):41-2.

8 倪家驤，郭玉娜，李彩英.CT引導下乙醇或阿霉素半月神經節毀損術對三叉神經痛患者的效應〔J〕.中華麻醉學雜志，2005;25(2):136-8.

9 王東雁，陶玉東，賀天喜.阿霉素穴位注射治療復發性三叉神經痛40例療效觀察〔J〕.新中醫，2005;37(4):67-8.

10 李家偉，張改惠，胡永升.阿霉素治療三叉神經痛療效的初步分析〔J〕.實用口腔醫學雜志，2004;20(6):782.