小劑量右美托咪啶應用于高齡患者全身麻醉的效果

劉征宇 溫 蔚 雷恩駿 趙為祿 (南昌大學醫學實驗教學部，江西 南昌 330006)

高齡患者全身麻醉后易發生認知功能障礙，成為臨床麻醉難題之一。右美托咪啶具有良好的鎮靜、催眠和鎮痛作用，其引起的鎮靜作用類似正常睡眠〔1，2〕，已廣泛應用于臨床鎮靜治療。我院2010年7月至2011年2月，對100例高齡全身麻醉病人于氣管插管后小劑量緩慢靜脈注射右美托咪啶(輸注時間＞10 min)，取得了較好的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇無嚴重心臟疾病、高齡、全身麻醉的患者100例，ASA 2～3級(ASA 2級67例，ASA 3級33例)，男56例，女44例;年齡75～85歲，平均77.4歲。其中35例合并一個或多個系統疾病;合并高血壓30例，糖尿病8例，慢性支氣管炎并肺氣腫7例，陳舊性腦出血2例，手術時間(65.3±3.8)min。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后，采用PHILIP監測儀常規監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，術中采用BIS監測麻醉深度，常規建立靜脈通路。麻醉誘導:丙泊酚 1～1.5 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、阿曲庫銨0.6～0.8 mg/kg。氣管插管循環穩定后，將小劑量右美托咪啶(批號:10020334，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.8～1 μg/kg加入100 ml生理鹽水中靜脈輸注(輸注時間 ＞10 min)。麻醉維持:丙泊酚 1.5 ～2.5 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8 ～10 μg·kg－1·h－1、阿曲庫銨 0.4 ～0.5 mg·kg－1·h－1微量泵靜脈輸注。術中依據病人對手術刺激的反應，酌情調整輸注速度。手術結束前5min停止輸注麻醉藥物，手術結束后送入麻醉蘇醒室，完全清醒后，拔除氣管導管送回原病房。

1.3 觀察指標 監測麻醉前、右美托咪啶使用前、右美托咪啶使用后5 min、麻醉蘇醒期SpO2、HR、SBP、DBP 、ECG 以及麻醉蘇醒時間。

2 結果

2.1 小劑量右美托咪啶靜脈緩慢注射前后BP、SpO2、HR比較靜脈輸注小劑量右美托咪啶后，患者SBP、DBP均有一定程度升高，但與使用前比較無顯著性差異(P＞0.05);HR呈顯著下降，與使用前比較有顯著性差異(P＜0.05);SpO2各時段無顯著變化(P＞0.05)。見表1。

2.2 不良反應 靜脈輸注小劑量右美托咪啶后2例(2%)發生嚴重短暫高血壓;無1例發生術中知曉及術后認知功能障礙(0%)，手術結束后10 min內96例(96%)完全清醒。全部患者均順利完成手術，無1例死亡。

表1 麻醉前、后各時段SBP、DBP、HR、SpO2變化(±s)

表1 麻醉前、后各時段SBP、DBP、HR、SpO2變化(±s)

與麻醉前比較:1)P＜0.05

10.61 DBP(mmHg) 77.3±8.31 72.8±9.6988.68±11.6569.65±8.63 HR(次/min) 72.3±7.4 69.1±10.3 53.8±7.81)66.9±8.21)SpO2(%)麻醉蘇醒期SBP(mmHg)125.3±11.63113.8±11.36138.2±15.75118.2±項目 麻醉前 右美托咪啶使用前右美托咪啶使用后5 min 96.2±0.5 99.3±0.4 99.4±0.5 97.3±0.8

3 討論

隨著我國老齡化社會到來和醫療技術不斷提高，高齡患者在全身麻醉下進行手術治療越來越多，圍術期并發癥發生率相當高，尤以發生認知功能障礙常見〔3〕。但也有研究表明，高齡不是麻醉手術禁忌證，關鍵在于正確實施麻醉，圍術期密切監測與處理，以及預防麻醉并發癥〔4〕。

右美托咪啶作用于腦干藍斑核2A受體產生鎮靜作用，其鎮靜深度與血漿藥物濃度呈正相關〔5〕。給藥后可發生劑量依賴性心動過緩和劑量雙向性血壓變化，即大劑量時血管平滑肌收縮，呈高血壓表現;小劑量時阻滯交感神經表現為低血壓〔6〕。右美托咪啶降低了交感神經系統活性，在血容量過低、糖尿病或慢性高血壓以及老年患者中可發生更多的血壓過低和/或心動過緩、竇性停博。本研究觀察到即使小劑量、靜脈緩慢注射右美托咪啶，患者短時間內仍可發生心率減慢甚至心動過緩。但多數患者只發生短暫、輕度血壓升高，并未發生嚴重低血壓。因此，控制右美托咪啶的使用劑量和輸注速度〔7〕對于高齡病人十分重要。

本研究采用氣管插管后小劑量緩慢靜脈注射右美托咪啶(輸注時間＞10 min)，較好地預防了嚴重高血壓和低血壓的發生，有助于高齡患者循環的相對穩定。同時，針對發生的心動過緩、暫時性高血壓，并未采用靜脈注射阿托品和降壓藥物進行處理。因為，右美托咪啶并未引起嚴重血流動力學改變，短時間內病人循環功能可越來越穩定。

丙泊酚鎮靜作用好，蘇醒迅速而平穩，醒后無宿醉感，惡心及嘔吐發生率低，且對認知功能無影響〔9〕。研究表明右美托咪啶與丙泊酚聯合用藥，患者情況穩定，無躁動，且明顯加深患者的鎮靜程度，但蘇醒時間會有所延長〔9〕。本研究觀察到患者術后并未發生蘇醒時間延長，可能與右美托咪啶小劑量使用，丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨快速代謝相關。多數患者麻醉蘇醒后可進入良好睡眠狀態，呼之能應，并未發生明顯呼吸抑制。

綜上所述，小劑量右美托咪啶應用于高齡患者全身麻醉，鎮靜作用充分，避免了術中知曉術后認知功能障礙的發生，但可引起心率減慢甚至心動過緩，以及短暫輕度血壓升高。

1 Nelson LE，Lu J，Guo T，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects〔J〕.Anesthesiology，2003;98:428-36.

2 Hsu YW，Cortinez LI，Robertson KM，et al.Dexmedetomidine pharmacodynamics:part I:crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers〔J〕.Anesthesiology，2004;101:1066-76.

3 王偉朋，李立環.臨床麻醉學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2004:1090.

4 古 博，蔣 夏.80歲以上高齡病人麻醉109例分析〔J〕.中國麻醉與鎮痛雜志，2000;20(2):94-7.

5 Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans〔J〕.Anesthesiology，2000;93(2):382-94.

6 Paris A，Tonner PH.Dexmedetomidine in anesthesia.In:Paris A，ed.Curr Opin Anesthesiol〔M〕.Germang:Lippincott Williams ﹠ Wilkins，2005:412-8.

7 Gomez-Vazquez ME，Hernandez-Salazar E，Hernandez-Jimenez A，et al.Clinical analgesic efficacy and side effects of dexmedetomidine in the postoperative period after arthroscopic knee surgery〔J〕.J Clin Anesth，2007;19:576-82.

8 趙 宏，孫藝丹，尹極峰.丙泊酚用于無痛胃鏡檢查對認知功能的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2007;23(4):283.

9 佘守章，李慧玲，許學兵，等.右旋美托咪啶的鎮靜效應及其對全麻深度的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2006;22(1):10-2.