術前體位復位結合經皮穿刺椎體后凸成形術治療新鮮胸腰椎骨質疏松嚴重壓縮骨折24例

倪衛東 邵高海 李 波 盧旻鵬 余 雨 (重慶醫科大學第一附屬醫院骨科，重慶 40006)

目前老年人口占社會總人口的比例逐年增加，越來越多的老年患者因骨質疏松出現胸腰椎壓縮骨折，嚴重影響其生活質量。隨著經皮穿刺椎體后凸成形術的日漸成熟，已成為治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的重要治療手段。但對部分椎體壓縮嚴重，椎體高度丟失超過2/3以上的病例，該術式存在穿刺困難、難以有效改善椎體高度、骨水泥滲漏等問題。本文對24例新鮮胸腰椎骨質疏松嚴重壓縮骨折患者采用術前體位復位結合經皮椎體后凸成形術治療并進行臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組為新鮮胸腰椎骨質疏松嚴重壓縮骨折患者24例，其中男10例，女14例，年齡62～81(平均72.3±10.1)歲;病程均在3 w以內;單椎體骨折18例，雙椎體骨折5例，三椎體骨折1例。臨床表現有輕度或無外傷史，胸腰背部疼痛，難以直立行走，彎腰或翻身疼痛加重，均無雙下肢感覺活動障礙，相應部位叩痛明顯。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 所有患者傷后均行胸腰椎正側位X線片、CT及MRI以了解骨折部位、傷椎數目、是否為新鮮骨折、椎體后緣完整性、椎體高度丟失及后凸Cobb角。該組患者傷椎椎體高度丟失均超過2/3以上。入院后即行骨折部墊枕體位復位，患者仰臥，傷椎處背部先墊一薄枕，待患者耐受后逐漸加高，3～5 d爭取墊高到25 cm后復查胸腰椎正側位X線片。

1.2.2 手術方法 所有患者均采用單側穿刺。術中取俯臥位，腹下墊枕。C臂透視下定位成功后，在體表標記椎弓根位置。1%的利多卡因局部麻醉。透視下，經皮經椎弓根穿刺將穿刺針刺入椎體，取出內芯，插入導針，拔出穿刺針外管，沿導針置入工作通道，工作通道刺入椎體內并超過椎體后緣約2～3 mm。骨鉆沿工作通道刺入椎體內。鉆頭尖到達距椎體前壁約2～3 mm處，拔出骨鉆后置入球囊，側位顯示其理想位置為椎體前3/4處，由后上向前下傾斜。連續透視監測下緩慢向球囊注入造影劑，擴張球囊，當椎體高度恢復滿意或球囊到達椎體上下終板時，停止加壓，壓力一般不超過200輸出壓。取出球囊，調配骨水泥，在面團期低壓下注入椎體。C型臂 X線機監視骨水泥在椎體內的充盈情況，當骨水泥填充滿意或出現外漏時停止注射。多傷椎的患者，應在骨水泥注入前先完成所有骨折椎體的穿刺。

1.2.3 術后處理 術畢檢查下雙肢感覺活動，了解疼痛和自行翻身的情況，拍胸腰椎正側位X線片及CT。雖然注射聚甲醛丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥后1 h可達最大強度的90%，為避免加重局部軟組織因穿刺引起的疼痛，一般在次日可下地行走。術后予以抗骨質疏松藥物治療，3～5 d出院，門診定期復查。

1.2.4 療效評估 根據美國國立衛生研究所制定的臨床疼痛的測定視覺模擬評分法(VAS)及Oswestry功能障礙指數對患者的根性疼痛作手術前后比較。0表示無痛，10表示最痛。療效標準分為優、良、差、無效。VAS評分達0～1分為優，癥狀基本消失，能從事正常工作和勞動;良VAS 2～4分，大部分癥狀消失，能從事正常工作或勞動;差VAS 5～7分，癥狀減輕，生活能夠自理;無效VAS 8～10分，癥狀無改善。測量手術前后傷椎前緣、中線及后緣高度，并對數據進行處理分析。通過術后CT了解骨水泥在傷椎內填充情況及有無外滲。

1.3 統計學分析 所有數據采用SPSS13分析軟件處理，術前、術后采用t檢驗。

2 結果

24例患者均安全完成手術，未出現骨水泥椎管內滲漏，椎旁少量滲漏2例3椎，椎間隙少量滲漏2例2椎。手術結束后疼痛立即明顯減輕者21例，部分減輕者3例;術后3 d內恢復病前生活狀態22例，癥狀部分緩解但需止痛治療者2例。VAS評分(2.32±1.27)與術前(8.74±1.81)比較，有顯著性差異(P＜0.01)。術后傷椎高度與術前傷椎高度比較差異具有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1 術前術后傷椎高度恢復情況(±s，n=24)

表1 術前術后傷椎高度恢復情況(±s，n=24)

與術前比較:1)P＜0.05

指標 傷后 術前 術后椎體前緣高度(mm) 11.72±4.43 19.64±3.97 21.38±4.251)椎體中線高度(mm) 8.83±5.17 17.36±4.15 19.74±3.551)椎體后緣高度(mm) 20.86±4.62 24.74±3.57 25.47±3.481)

3 討論

3.1 骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的特點 骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是老年人常見病，隨著目前人口的老齡化，尤其伴隨骨質疏松的增多，脊柱壓縮骨折的患者日趨增多。這些骨折常常導致脊柱進行性畸形和生物力學改變，即抗壓縮、抗扭轉強度等明顯減弱，若未進行得當的處理則易遺留慢性腰痛或駝背，影響生活質量，嚴重者由于疼痛長期臥床并發多種老年性疾病，影響生命。

3.2 術前體位復位的重要意義 經皮穿刺椎體后凸成形術作為一種治療OVCF的微創技術，其療效在過去的十多年時間里已獲得認可。但對部分壓縮程度重，椎體高度丟失大于2/3以上的病例，該術式存在穿刺困難、難以有效恢復椎體高度并改善后凸畸形、骨水泥滲漏等問題。多數學者認為這類骨折椎體高度丟失過多，椎體內空間過于狹小，穿刺針難以進入椎體建立工作通道，骨水泥難以注入且外滲率較高，是椎體成形術的禁忌證，主張采取保守〔1〕。對于椎體壓縮程度較輕的病例，往往不需要恢復椎體高度，或者通過球囊對傷椎上下終板的擠壓擴張就能夠滿意進行骨折復位。但對于椎體嚴重壓縮骨折，球囊擴張復位的作用大大降低，椎體中線高度又常低于椎體前后緣高度，若通過增大球囊體積來提高復位率則容易造成終板的再損傷而導致骨水泥椎間滲漏。新鮮胸腰椎骨折通過體位復位能夠取得較好的復位效果，Bedbrook等〔2〕認為，90%的胸腰椎新鮮骨折可通過體位進行復位。傷椎墊高使脊柱前柱牽伸，前縱韌帶牽張，不但達到傷椎部分或大部復位，為有效穿刺建立工作通道提供可能，并能改善后凸角度。

3.3 單側球囊擴張注射骨水泥的依據 球囊擴張器的使用有利于骨折椎體復位、減少注射時壓力，同時壓實疏松的骨小梁，在已部分復位的椎體內擴張強度較小，撐破椎體的骨皮質或終板的機會較低，因此能有效降低骨水泥滲漏，具有更高的安全性。同時球囊擴張是通過液體壓力注射系統加壓來完成的，通常向著椎體內阻力較小部位擴張，因此，單側穿刺時球囊有可能向對側膨脹，達到椎體對側，尤其對新鮮骨質疏松骨折患者〔3〕。體內外研究顯示單側和雙側穿刺注射骨水泥，椎體生物力學性能無明顯差異〔4，5〕;單側穿刺縮短手術時間，節約手術費用，有效減少了醫患放射暴露;無論是在穿刺過程還是在骨水泥的灌注過程，從理論上減少了神經并發癥的發生幾率。

3.4 術中注意事項 據生物力學測定墊枕最有效高度為25 cm，但損傷后立即采取此高度患者常不能耐受，易出現局部疼痛加重、腹脹等不適，故早期宜先墊一薄枕，待患者耐受后逐漸加高，3～7 d爭取墊高至25 cm以取得最佳復位效果。術前病例的選擇直接決定手術效果和手術并發癥的發生率。椎體骨折超過3 w以上體位復位難以取得滿意的復位效果;對于爆裂性骨折，在后縱韌帶損傷的情況下，特別是椎體后緣的骨折塊發生翻轉時，通過術前的體位復位非但不能使骨折塊復位，而且可能造成脊髓的進一步損傷。術中需C臂監視以保證手術的安全性。X線投照方向須與椎體終板平行，終板成一線影，正位兩側椎弓根形狀對稱且與棘突的距離相等。雖然理論上骨水泥注入量越多病椎支撐強度越大，臨床效果越好，但已有大量臨床研究表明，骨水泥注射量與臨床止痛效果無直接關系，并且骨水泥注射量對1年內椎體再骨折沒有影響〔6〕。通常注射的骨水泥體積比球囊擴出的腔隙大1～3 ml以使得骨水泥與周圍松質骨緊密結合即可。不要為追求恢復椎體高度而過度擴張球囊，在出現以下4種情況時應停止球囊擴張:①骨折復位;②球囊觸及椎體任一側皮質;③球囊達到最大充氣體積;④達到最大充氣壓力。

1 Luis A，Antonio PH，Juan JG，et al.Predictors of outcomes of percutane-ous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures〔J〕.Spine，2005;30(1):87-92.

2 Bedbrook GM.Treatment of thoracolumbar dislocation and fractures with paraplegia〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1975;112(1):27-43.

3 Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty〔J〕.Spine，2005;30(2):201-5.

4 Higgins KB，Harten RD，Langrana NA，et al.Biomechanical effects of unipedicular vertebroplasty on intact vertebrae〔J〕.Spine，2003;28(14):1540-7.

5 楊惠林，牛國旗，梁道臣，等.單球囊與雙球囊后凸成形術對椎體復位作用的研究〔J〕.中華外科雜志，2004;42(21):1299-302.

6 Komemushi A，Tanigawa N，Kariya S，et al.Percutaneous vertebroplasty for compression fracture:analysis of vertebral body volume by CT volumetry〔J〕.Acta Radiol，2005;46(3):276-9.