重組人類表皮生長因子對白內(nèi)障超聲乳化術后老年患者眼表損傷的修復作用

高玉萍 (固原市人民醫(yī)院眼科，寧夏 固原 756000)

白內(nèi)障超聲乳化術后淚膜及角膜上皮的改變已多有報道，術后眼表的修復多需1個月左右，長則3個月，患者有干澀感、燒灼感、異物感等不適，臨床上常使用人工淚液透明質(zhì)酸鈉(HA)點眼來緩解癥狀。重組人類表皮生長因子(rhEGF)能夠明顯促進眼表組織細胞移行、分裂、增殖，發(fā)揮主動修復的作用，加速眼表損傷愈合。本研究主要觀察rhEGF對白內(nèi)障超聲乳化術后老年患者眼表損傷的修復作用。

1 資料與方法

1.1 對象 2008年10月至2010年10月在我院診斷為年齡相關性白內(nèi)障的患者89例(120只眼)，其中男性37例(58只眼)，女性52例(62只眼)，年齡60～78歲，平均(66.7±6.8)歲。無伴有干眼癥狀(干澀感、燒灼感、異物感)、糖尿病、青光眼、虹膜炎、角膜外傷，以及半年內(nèi)行內(nèi)外眼手術史及眼部激光操作史，無近期局部應用影響淚膜功能的眼藥水及口服皮質(zhì)類固醇激素、全身結締組織疾病及嚴重自身免疫性疾病史。

1.2 材料 術中所用黏彈劑為VISCOT，愛維，灌注液為BSS，選擇后房型折疊人工晶體。蔡司-150型眼科手術顯微鏡。愛爾康Legacy2000型超聲乳化機(美國)。眼科裂隙燈。熒光素條(天津晶明新技術開發(fā)有限公司提供)，標準5 mm×35 mm，Whatman型淚液檢測濾紙條(天津晶明新技術開發(fā)有限公司)。

1.3 手術方法 美多麗滴眼液(參天制藥株式會社生產(chǎn)，0.5%托吡卡胺)充分散瞳后，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社提供)表面麻醉3次，沿11:00～1:00方位做以穹窿部為底的結膜瓣，角膜鞏膜緣后1 mm，做寬約3.2 mm的鞏膜隧道切口，于角膜3:00方位做輔助切口，中央連續(xù)環(huán)形撕囊，采用美國愛爾康公司的Legacy2000型超聲乳化儀，囊袋內(nèi)超聲乳化碎核，吸除皮質(zhì)，植入后房型折疊人工晶體，結膜瓣復位，術畢結膜囊涂妥布霉素地塞米松軟膏，單眼罩，術后1 d換藥。所有手術均由同一位技術熟練的醫(yī)生完成。

1.4 術后用藥及分組 術后所有術眼給予0.3%氧氟沙星眼膏和妥布霉素地塞米松滴眼液，術后1～3 d每日6次;4～15 d每日3次。隨機分為三組:A組29例，40只眼，男12例，女17例，平均年齡(66.9±7.8)歲，術后給予rhEGF滴眼液(金因舒滴眼液，深圳市華生基因工程發(fā)展有限公司提供)，規(guī)格:3 ml，每日4次，持續(xù)2 w;B組30例，40只眼，男14例，女16例，平均年齡(65.4±8.3)歲，給予人工淚液(參天制藥株式會社生產(chǎn))，每日4次，持續(xù)2 w;C組30例，40只眼，男11例，女19例，平均年齡(68.2±5.7)歲，為空白對照組。三組患者年齡及性別構成無顯著差異(P＞0.05)

1.5 檢查方法及觀察指標 術前及術后第1、7、15、30天對三組患者依次進行以下四方面的評估:①干眼癥狀(干澀感、燒灼感、異物感):無癥狀為0分，偶有癥狀為1分，間斷出現(xiàn)癥狀為2分，持續(xù)出現(xiàn)癥狀為3分，采用問卷調(diào)查方式考察。②淚膜破裂時間(BUT):15～30 s為正常，＜10 s為淚膜不穩(wěn)定，使用無菌熒光條，首端折疊放在顳側下結膜囊內(nèi)，注意不要接觸角膜，待無菌熒光條被淚液濕潤后取出，囑患者眨眼，用同一臺裂隙燈鈷藍光下觀察自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間為BUT，連續(xù)測量3次，采用秒表紀錄，取平均值。③淚液分泌試驗:觀察時間為5 min，濾紙濕潤長度15～30 mm為正常，＜10 mm為淚液分泌減少，＜5 mm為干眼，未表面麻醉情況下測試的是主淚腺的分泌功能，表面麻醉下測試的是副淚腺的分泌功能(基礎分泌)。本試驗使用淚液檢測濾紙條，于暗室中背光而坐，被檢眼注視內(nèi)上方，濾紙條首端反折放在下結膜囊中外1/3處，另一端自然下垂，自然閉眼，無表麻狀態(tài)下測量5 min時的濾紙條濕長。④角膜熒光素染色試驗:在BUT檢查完后繼續(xù)在裂隙燈鈷藍光下觀察角膜，將角膜分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限，熒光素著色陰性為0分，散在點狀著色為1分，略密集熒光著色為2分，密集點狀或斑片狀著色為3分，分數(shù)范圍為0～12分。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，采用 χ2、t檢驗及方差分析。

2 結果

2.1 術前三組觀察指標 術前A，B，C三組120只術眼均無干眼癥狀(干澀感 燒灼感 異物感)，熒光素染色評分、BUT試驗、淚液分泌試驗均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 術后三組各觀察指標比較 A組與術前相比，在術后1、7 d時BUT明顯降低(P＜0.05)，至術后14、30 d時 BUT才恢復至術前水平(P＞0.05);角膜熒光素染色在術后1、7 d著色點較術前明顯增多(P＜0.05)，術后14、30 d恢復至術前水平 (P＞0.05);淚液分泌量術后1 d明顯增多 (P＜0.05)，術后7、14、30 d恢復至術前水平(P ＞0.05);術后7、14、30 d 干澀感與異物感均較術后1 d明顯好轉，術后14、30 d燒灼感較術后1 d明顯好轉。見表2～表5。

B組與術前相比，術后1、7、14 d時BUT明顯降低(P＜0.05)，至術后30 d才恢復至術前水平(P＞0.05);角膜熒光素染色在術后1、7、14 d時著色點較術前明顯增多(P＜0.05)，術后30 d恢復至術前水平(P＞0.05);淚液分泌量術后1、7 d時明顯增多(P＜0.05)，術后14、30 d恢復至術前水平(P＞0.05);術后30 d干澀感與燒灼感均較術后1 d明顯好轉，術后14、30 d異物感較術后1 d明顯好轉。見表2～表5。

C組與術前相比，術后1、7、14 d時BUT明顯降低(P＜0.05)，至術后30 d時恢復至術前水平(P＞0.05);角膜熒光素染色在術后1、7、14 d著色點較術前明顯增多(P＜0.05)，術后30 d恢復至術前水平(P＞0.05);淚液分泌量術后1、7、14 d明顯增多(P＜0.05)，術后30 d恢復至術前水平(P＞0.05);術后30 d異物感較術后1 d明顯好轉，其他癥狀均無明顯改善。見表2～表5。

表1 三組患者術前各觀察指標比較(±s)

表1 三組患者術前各觀察指標比較(±s)

組別 眼數(shù) 熒光素染色(評分) BUT(s) 淚液分泌試驗(mm)A組40 2.75±1.84 12.43±4.17 11.27±8.74 B組 40 2.86±1.92 11.24±5.23 12.54±9.32 C組 40 2.77±2.19 13.92±4.82 11.86±7.85 F值 0.247 0.579 0.475 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 三組術后各時間段角膜熒光素染色(評分)比較(±s)

表2 三組術后各時間段角膜熒光素染色(評分)比較(±s)

術后時間 A組眼數(shù) 評分B組眼數(shù) 評分C組眼數(shù) 評分 F值 P值1 d 40 5.96±3.78 40 5.74±3.23 40 5.89±3.02 0.248 ＞0.05 7 d 36 4.75±3.27 39 4.76±3.27 40 4.87±3.05 4.274 ＜0.05 15 d 30 3.05±2.52 32 3.52±2.52 38 3.73±2.17 3.437 ＜0.05 30 d 27 1.67±2.19 25 2.17±1.98 29 3.27±2.64 3.173 ＜0.05

表3 三組術后各時間段BUT比較(± s，s)

表3 三組術后各時間段BUT比較(± s，s)

術后時間 A組眼數(shù)BUT B組眼數(shù)BUT C組眼數(shù)BUT F值 P值1 d 40 6.92±4.23 40 6.47±3.84 40 6.48±3.78 0.442 ＞0.05 7 d 36 8.78±4.13 39 6.87±3.72 40 6.32±3.92 0.472 ＞0.05 15 d 30 11.16±4.32 32 10.27±4.83 38 9.17±4.93 3.792 ＜0.05 30 d 27 12.43±4.87 25 11.13±4.92 29 10.32±4.760.794 ＜0.05

表4 三組術后各時間段淚液分泌試驗比較( ± s，mm)

表4 三組術后各時間段淚液分泌試驗比較( ± s，mm)

術后時間 A組眼數(shù) 長度B組眼數(shù) 長度C組眼數(shù) 長度 F值 P值1 d 40 20.11±9.32 40 20.34±7.96 40 19.63±7.92 0.774 ＞0.05 7 d 36 13.23±7.54 39 17.75±8.32 40 18.72±7.54 3.631 ＜0.05 15 d 30 12.37±7.68 32 15.76±4.59 38 18.32±7.32 3.943 ＜0.05 30 d 27 11.44±8.63 25 13.87±8.23 29 14.72±8.733.932 ＜0.05

術后7、14、30 d時三組角膜熒光素染色比較有顯著差異(P＜0.05);術后14、30 d時三組 BUT比較有顯著差異(P＜0.05);術后7、14、30 d時三組淚液分泌試驗比較有顯著差異(P＜0.05)。見表2～表5。

3 討論

清晰視覺功能的獲得和維持不僅要有健康的眼表上皮，包括角膜上皮和結膜上皮，還要求眼球表面必須覆蓋一層穩(wěn)定的淚膜。正常眼表面穩(wěn)定的淚膜依賴于組成淚膜各層量和質(zhì)的正常及淚液動力學的正常。正常而穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結構及功能的基礎，而眼表上皮細胞(包括杯狀細胞和非杯狀細胞)分泌的黏蛋白成分又參與淚膜的構成。因此眼表上皮與淚膜之間相互依賴、互相影響，任何一方的異常不僅影響另一方，同時也導致眼表功能異常，進而影響視功能及引起眼的不適感覺。

表皮生長因子(EGF)是Cohen(1962)廣泛存在于人體多種組織與體液之中，淚液和房水中均含有EGFR。在正常情況下或角膜損傷修復過程中，EGF可能是維持角膜上皮完整性的必要因素。金因舒滴眼液的主要成分是rhEGF衍生物，能夠特異地作用于角膜損傷部位，激活并調(diào)控組織細胞修復機制。研究表明rhEGF衍生物對人角膜上皮干細胞的增殖有促進作用，也能刺激角膜基質(zhì)或纖維細胞增殖，使角膜膠原纖維板層的排列更接近于正常人的排列趨勢，這是由于rhEGF衍生物能穩(wěn)定細胞表型的表達和調(diào)節(jié)細胞間質(zhì)(膠原和纖維黏連蛋白)的合成及分布，使修復的細胞在形態(tài)和排列上趨于正常。這也是rhEGF衍生物促分化作用的一種表現(xiàn)〔1〕。

術后結膜和角膜組織的水腫、手術切口的局部隆起、創(chuàng)口的愈合等都可引起眼表上皮的不規(guī)則，導致淚膜穩(wěn)定性下降。臨床中可以通過檢查術后的角膜地形圖來反映術后眼表的不規(guī)則性，在本研究中，A、B、C三組的手術切口位置與大小相同，A組使用rhEGF，促進眼表組織細胞移行、分裂、增生，重建眼表結構，使角結膜損傷以再上皮化愈合，加速和促進角結膜上皮的修復，減輕術后反應，縮短角膜上皮水腫消退和愈合的時間。

術后角膜神經(jīng)被切斷，手術造成切口周圍神經(jīng)纖維中的乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，角膜的神經(jīng)功能障礙，很難恢復，從而影響傷口的愈合。不僅僅改變了眼表的形態(tài)，更主要的是在生理情況下，淚腺、眼表和眼表神經(jīng)構成了眼表淚液反饋系統(tǒng)，角膜神經(jīng)的損傷會影響此反饋系統(tǒng)，導致淚液分泌減少，影響保護性眨眼反射、降低角膜上皮的有絲分裂率、延緩角膜上皮愈合，引起嚴重的并發(fā)癥，同時由于角膜上皮缺乏神經(jīng)的營養(yǎng)可出現(xiàn)代謝障礙。研究表明，在創(chuàng)面修復過程中，雖然EGFR數(shù)目增加，內(nèi)源性EGF也在創(chuàng)面積聚，但因組織中EGF的含量普遍較低，創(chuàng)面rhEGF衍生物數(shù)量仍難以滿足組織自身修復所需。外源性rhEGF的補充一方面可補充內(nèi)源性EGF的相對不足，從而加速創(chuàng)面的愈合。rhEGF在中、晚期可加速創(chuàng)面的上皮化。因此，補充同種外源性EGF，可以最大限度地發(fā)揮EGF本身的生物學作用，加速創(chuàng)面的愈合〔2〕。一定濃度下的EGF可促進表皮細胞增生，并可通過刺激成纖維細胞和其他細胞的增生，促進膠原的沉積，因此EGF同時也是角膜瘢痕形成、激光角膜光學切除術后上皮下混濁的主要病因〔3〕。

術前沖洗以及手術技巧掌握不當對眼表上皮可以造成機械性的損傷，使上皮的微絨毛和微皺襞減少，影響著淚膜中的水合黏蛋白層對眼表面上皮的黏附功能，影響淚膜的穩(wěn)定性。同時手術會造成眼表的炎癥反應，超聲乳化白內(nèi)障術后結膜上皮細胞中的核轉錄因子-κB和轉化生長因子-β1的表達明顯增強，且其表達的程度與角膜熒光素染色程度呈正相關，可見超乳術后淚膜穩(wěn)定性下降與眼表面上皮的炎癥水平的增強密切相關。

術前使用的表面麻醉劑也影響著淚膜的穩(wěn)定性，它可以引起眼面上皮細胞的脊樣突起的微絨毛和微皺襞遭到破壞，導致角膜上皮的點狀剝脫，角膜水腫，角膜厚度呈一過性增加，且隨時間呈拋物線相關。角膜表面的不規(guī)則性增加，淚膜穩(wěn)定性下降。而且表面麻醉劑的這種作用與點藥的次數(shù)呈正相關。

術后使用甾體及非甾體類消炎藥及用藥時滴眼液中的有害物質(zhì)影響眼表淚液功能。而且，甾體和非甾體消炎藥從不同的方面影響著術后的淚膜穩(wěn)定性，并且，甾體類消炎藥比非甾體消炎藥具有更加明顯的抑制傷口愈合的作用〔4〕，從而影響角膜形態(tài)的恢復.有臨床研究表明超聲乳化白內(nèi)障吸出術早期(術后3、7 d)，非甾體抗炎藥對淚膜穩(wěn)定性及上方和中央角膜知覺恢復的影響大于甾體類消炎藥〔5〕。手術后用藥時滴眼液中的有害物質(zhì)，如防腐劑氯化苯甲胺會破壞淚膜的脂質(zhì)層，導致淚膜的穩(wěn)定性下降、淚液蒸發(fā)過強，患者的淚膜破裂時間縮短，同時患者結膜中杯狀細胞減少。

因此，利用rhEGF能加快眼表組織的修復，促進其愈合，并且滴眼液又起到了潤滑的作用，很好地緩解了術后異物摩擦、燒灼、干澀等不適。

1 李 虹，袁 非，王歷陽，等.白內(nèi)障超聲乳化術對淚膜及眼表的影響〔J〕. 眼視光學雜志，2005;3(7):162-5.

2 董 喆，施玉英，鄒留河.干眼癥患者白內(nèi)障術后的觀察〔J〕.中國實用眼科雜志，2002;20(7):518-20.

3 趙華鋒，周小玲，白俊英，等.重組人類表皮生長因子在超聲乳化摘除術后的應用〔J〕.山西老年雜志，2004;3(33):198-200.

4 孔 捃，張勁松，刁 饒.Ⅰ受體蛋白質(zhì)酪氨酸激酶抑制劑影響兔晶狀體上皮細胞增生的研究〔J〕.中華眼科雜志，2002;38(7):426-8.

5 Nassaralla BA，McLeod SD，Boteon JE，et al.The effect of hinge position and depth plate on the rate of recovery of corneal sensation following LASIK〔J〕.Am J Ophthalmol，2005;139:118-24.