骶棘韌帶懸吊術治療中老年盆腔臟器脫垂性疾病27例

王渠源 邵艷萍 許宗蘭 馮珊珊 (吉林大學第二醫院婦產科，吉林 長春 130041)

既往臨床多采取經陰道子宮切除及陰道前后壁修補進行盆腔臟器脫垂治療，但此術式復發及陰道頂端脫垂的問題日益突出，使之不能成為理想術式。同時老年人手術范圍不宜太大，尋求一種符合中老年人特點，創傷小，效果好的手術方法成為研究熱點。目前國外采用骶棘韌帶懸吊術(sacrospinous ligament fixation，SSLF)治療盆腔臟器脫垂〔1〕，本文擬回顧分析盆腔臟器脫垂患者行骶棘韌帶懸吊術的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2010年10月我院收治的有手術指征的盆腔臟器脫垂患者27例，年齡46～75(平均59.6)歲，其中絕經者18例(66.7%)。分娩史平均陰道分娩產次1～5(平均2.1)次，病程0.5～10(平均4.3)年，9例合并糖尿病、高血壓、冠心病等，合并張力性尿失禁7例，混合型尿失禁2例，6例于術中同時行閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(TVTO)。27例患者陰道前壁、陰道后壁或子宮脫垂者至少有一項達到Ⅲ°以上脫垂，其中Ⅲ°脫垂19例，Ⅳ°度脫垂8例。

1.2 盆腔臟器脫垂程度 采用1996年美國Bump教授提出并被尿控協會制定的POP-Q分度法(pelvic organ prolapse quantitive examination)。0°:無脫垂;Ⅰ°:脫垂最遠端在處女膜內，距處女膜＞1 cm;Ⅱ°:脫垂最遠端在處女膜緣內側或外側，距處女膜緣＜1 cm;Ⅲ°:脫垂最遠端在處女膜外側，距處女膜緣＞1 cm，但小于〔總長度(tvl)-2〕cm;Ⅳ°:全部脫出，脫垂的最遠端超過處女膜緣＞(tvl-2)cm。

1.3 手術方法 ①麻醉方法與體位:采用腰硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位，常規外陰消毒，鋪無菌手術中，暴露手術視野。②手術步驟:8例Ⅳ°脫垂患者行陰式子宮切除術，其余9例保留子宮，從陰道后穹窿下1 cm至會陰縱行切開陰道后壁黏膜，以手指從左側小心分離陰道直腸間隙的疏松結締組織，將直腸推向右側，直至坐骨棘及骶棘韌帶，用手指觸摸坐骨棘以及骶棘韌帶，確定其位置，再用紗布將其周圍脂肪及疏松結締組織推向一側，充分暴露骶棘韌帶，并以長鼠齒鉗鉗夾韌帶，骶棘韌帶附著于骶棘與骶骨之間韌帶，粗壯，堅韌，有較強的抗牽拉性，不易被拉動，以縫針及2條10號不可吸收縫線在距坐骨棘內側2 cm處穿過骶棘韌帶，2根縫合線的另一側固定于陰道穹窿頂端(子宮切除患者)或固定于距宮頸口3 cm處的宮頸下壁組織，打結后上提陰道穹窿或宮頸，探其固定于骶棘韌帶水平。

1.4 術后隨診 于手術后2個月內及0.5～1年內隨診2次，并以第二次檢查POP-Q為統計標準。詢問患者有無術后不適主訴，同時行陰道盆腔檢查，客觀評估手術后效果，記錄手術前后POP-Q評分。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2 結果

2.1 手術過程 27例患者均順利完成左側骶棘韌帶懸吊術，其中8例同時行陰式子宮切除，19例保留子宮，6例術中同時行TVT-O，單純行骶棘韌帶懸吊術者(除外TVT-O)平均手術時間小于90 min，平均出血量小于150 ml。

2.2 手術并發癥 術后6例(24%)患者出現左側臀部疼痛，經局部理療后減輕，有1例持續至出院后1個月逐步緩解，術后48 h拔除尿管后2例排尿困難(其中1例行TVT-O者)，3例殘余尿量＞100 ml，經重置尿管，理療及對癥治療后好轉。

2.3 術后隨訪結果 27例患者中得到完整數據23例，4例失診，POP-Q評分按正常計，術前與術后POP-Q評分比較表1。所有術后患者無不適主訴及盆腔檢查發現患者癥狀及體征與術前均得到明顯改善，其中1例患者左側臀部及下肢疼痛，持續1個月逐漸緩解，5例患者陰道有血性分泌物經局部用藥及拆除陰道斷端線結后好轉。

表1 27例患者骶棘韌帶懸吊術前后POP-Q評分比較()

表1 27例患者骶棘韌帶懸吊術前后POP-Q評分比較()

Aa Ba Ap Bp D手術前 0.85±1.46 0.91±1.25 －0.75±1.96 －1.63±1.18 －時間3.26±1.33手術后 －2.62±0.51 －2.78±0.28 －2.83±0.28 －3.01±0.41 －6.18±1.62 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

Olsen〔2〕統計女性一生中因盆腔臟器脫垂行手術治療的風險是11%，子宮或陰道穹窿及陰道前后壁膨出的手術方法有很多種，傳統的手術是經陰道子宮切除術及陰道前后壁自身組織修補術，因其較高的復發率現基本被廢棄，近年來隨著盆腔臟器脫垂理論的不斷完善，盆底修補及盆底重建手術有了突破性的進展，治療效果也不斷提高。

3.1 骶棘韌帶懸吊術的療效 盆底功能障礙有其復雜性及多樣性，近年來隨著對盆底解剖認識的加深，將女性盆底分為前盆腔、中盆腔和后盆腔。前盆腔缺陷主要是指陰道前壁的膨出或脫垂，中盆腔缺陷以子宮或陰道穹窿及腸膨出為特征，后盆腔缺陷主要是指直腸膨出及會陰體組織缺陷，盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經構成復雜的盆底支持系統，各種原因導致盆底支持薄弱，進而盆腔臟器移位，可連鎖引發其他盆腔器官的位置和功能異常。

骶棘韌帶懸吊術最初由德國醫師Sederl描述，后來在美國及歐洲得到開展，在我國近幾年剛開展，其原理是將陰道頂端縫合于右側骶棘韌帶距坐骨棘內側2.5 cm處〔3〕，也有報道雙側骶棘韌帶更為牢固均勻，主要用于復發性陰道頂脫垂或希望保持寬陰道的女性，但目前沒有證據表明雙側SSLF比單側更有效，雙側理論上可增加副損傷的機會，故多行右側固定，大多數研究表明，該手術可獲得很好的陰道頂端支持，術后客觀治愈率67% ～96%，主觀治愈率70% ～98%〔4〕，而且復發性的陰道穹窿脫垂患者再次SSLF預后良好。本研究27例患者(23例接受隨訪)1年內尚未出現復發者，近期效果顯著，遠期效果尚需進一步觀察。

3.2 SSLF的適應證、注意事項、并發癥及其預防 SSLF適用于Ⅱ°以上子宮脫垂、重度陰道前后壁脫垂及陰道穹窿部脫垂，以陰道穹窿部脫垂尤為有效，可獲得比較顯著的解剖位置復位，同時創傷小尤其適合于老年體弱及有嚴重并發癥，不適于大手術者。在經陰道進入直腸旁間隙時，應按解剖部位在黏膜下疏松結締組織分離以減少出血，如果誤入主韌帶附近可引致靜脈叢出血，同時手術應充分暴露骶棘韌帶以組織鉗夾骶棘韌帶，如有固定無彈性感可確定，縫線穿過骶棘韌帶不要過深以免傷及陰道部血管，一般深度為5 mm左右，縫合部位距坐骨棘2.5 cm避免傷及陰部神經，縫合線有足夠強度，最好使用不可吸收線。

Barksdale〔5〕等對骶棘韌帶進行切片，包埋，染色發現，神經元組織集中在骶棘韌帶中段，但神經纖維及痛覺感受器遍及整個骶棘韌帶，因此SSLF術后可出現慢性臀部疼痛〔2〕，本研究有6例(24%)出現該癥狀，經過局部理療大多數出現前癥狀消失。有1例術后1個月逐漸恢復，術中出血經局部壓迫后均可止血，極少發生大出血，術后常發生陰道炎，經局部用藥及拆除陰道斷端線結可以治愈。

3.3 與其他術式比較的優勢 目前盆底臟器脫垂手術方法很多，但世界范圍內對盆底脫垂效果最為肯定的是全盆底重建術，但存在網片侵蝕、網片費用的不利因素，相比之下，SSLF無需網片，經濟簡單，易于推行。損傷小，術后恢復活動快，同時復發后再行SSLF仍有效，并發癥少，對年老體衰患者尤為適用，更適合我國國情，值得大力推廣。

1 Cruikshank SH，Muniz M.Outcomes study:a comparison of cure rates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures-a 16-year study〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2003;188(6):1509-12.

2 Olsen AL，Smith VJ，Bergstrom JO，et al.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence〔J〕.Obstet Gynecol，1997;89(4):501-6.

3 David-Montefiore E，Barranqer E，Dubernard G，et al.Functional results and quality-of-life after bilateral sacrospinous ligament fixation for genital prolapse〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007;132(2):209-13.

4 Beer M，Kuhn A.Surgical techniques for vault prolapse:a review of the literature〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2005;119(2):144-55.

5 Barksdale PA，Gasser RF，Gauthier CM.Intraligamentous nerves as a potential source of pain after sacrospinous ligament fixation of the vaginal apex〔J〕.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1997;8(3):121-5.