缺血性腦卒中后血管性認知障礙的流行病學調查

涂秋云 楊 霞 丁斌蓉 靳 慧 雷曾輝 白 松 唐湘祁

(中南大學湘雅三醫院老年科，湖南 長沙 410013)

腦卒中和卒中后認知功能障礙已經成為全世界主要的公共衛生問題。腦卒中會增加認知障礙及癡呆的發病危險性。據統計，卒中后高達64%的患者存在不同程度的認知障礙〔1〕，1/3會發展為明顯的癡呆〔2，3〕。過去人們只關注腦卒中后的運動障礙，而較少關注腦卒中后導致的認知功能障礙。事實上，卒中后認知功能障礙嚴重影響腦卒中患者的生活質量和功能康復〔4，5〕，因此這些患者需要長久的照顧和支持，這也給家庭和社會帶來了沉重的負擔〔6，7〕。調查研究腦卒中后血管性認知障礙(VCI)的危險因素對于減少其發生和預防其進展非常重要。本研究以長沙市區為研究地域范圍，以社區為中心、缺血性腦卒中人群為研究對象，對其進行橫斷面研究，以明確長沙市區缺血性腦卒中人群中VCI的患病率及探索可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年9月至2011年2月對長沙市區的4個社區的缺血性腦卒中患者進行調查。入選的患者有768例，排除37例拒絕參加調查，25例腦卒中后存在焦慮或抑郁，17例由于其他原因引起的認知障礙，最終689例入選本研究。

入選標準:①年齡≥40歲;②有檔案記錄的缺血性腦卒中史，有CT或MRI影像資料，距離最近一次腦卒中3個月以上;③愿意參加此項研究，并簽署知情同意書。排除標準:①各種出血性腦卒中;②其他可能影響認知功能的神經系統疾病(如帕金森病);③有腦外傷、惡性腫瘤、精神病病史;④有酒精或藥物濫用、CO、農藥等化學物品中毒史;⑤有嚴重失語、失用、視聽障礙等妨礙評估進行的軀體功能缺陷。

1.2 資料收集 由調查者對患者及家屬進行訪談，收集相關資料:(1)人口學資料:年齡、性別、文化程度;(2)血管性危險因素:吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、貧血、缺血性腦卒中病史、短暫性腦缺血發作(TIA)病史;(3)腦卒中的嚴重程度:卒中后伴有尿失禁、癲癇、假性球麻痹、運動障礙;(4)個人生活行為習慣:閱讀、身體鍛煉、高糖飲食、高脂飲食、低鹽飲食、睡眠。

1.3 神經心理學評估 由經過培訓的評估者對患者進行神經心理學測試，采用長沙版蒙特利爾認知評估量表(MoCA)和簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)評估患者目前的認知功能。采用工具性日常生活能力量表(IADL)和社會活動功能量表(FAQ)評估日常生活能力及社會活動能力。采用抑郁自評量表(CES-D)、神經精神科問卷(NPI)評估患者的情緒、精神。

1.4 認知功能障礙的診斷標準 根據長沙版MoCA、MMSE的測試結果，參照北京天壇醫院發表的VCI診斷標準〔8〕，首先由一名具備神經精神專業知識的神經科醫師結合所有評估資料及現場問診、檢查結果進行初步診斷;然后再由一名神經內科臨床專家在不知道第一次診斷結果情況下，通過復習臨床檢查記錄做出第二次診斷。如果兩次診斷一致，則分入相應的認知組;如果兩次診斷結果不一致，則經診斷分組會議討論后達成一致。將人群分為兩組:認知正常(CN)組、VCI組。

1.5 統計學分析 應用SPSS16.0統計軟件包，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用單因素Logistic回歸分析。在單因素分析中具有統計學意義(P＜0.05)的變量進入多因素Logistic逐步回歸分析，以P＞0.10為排除標準發現腦卒中后VCI的獨立影響因素。

2 結果

2.1 人口學資料的基本特征 689例患者平均年齡(68.6±11.4)歲;男性患者 404例(58.6%)，女性患者 285例(41.4%)。VCI組(288例，占41.8%)的文化程度比 CN組(401例，占58.2%)低(P=0.000)，VCI組的年齡比 CN組高(P=0.000)，兩組間的性別差異無統計學意義(P=0.122)。見表1。

表1 人口學資料的基本特征〔n(%)〕

2.2 血管性危險因素與缺血性腦卒中后VCI的關系 在血管性危險因素中，只有飲酒與缺血性腦卒中后VCI相關(P=0.000);而其他的血管性危險因素，包括吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動、貧血、缺血性腦卒中史、TIA史均與缺血性腦卒中后VCI不相關。見表2。

表2 血管性危險因素與缺血性腦卒中后VCI的關系(n)

2.3 腦卒中的嚴重程度與缺血性腦卒中后VCI的關系 CN組與VCI組比較，兩組在尿失禁、癲癇、假性球麻痹、運動障礙方面的差異均有統計學意義。見表3。

表3 腦卒中的嚴重程度與缺血性腦卒中后VCI的關系(n)

2.4 個人生活行為習慣與缺血性腦卒中后VCI的關系 單因素Logistic回歸分析顯示，在個人生活行為習慣中僅有閱讀(P=0.000)有統計學意義，而且是缺血性腦卒中后認知功能的保護性因素(OR=0.503，95%CI 0.408～0.619)。身體鍛煉、高脂飲食、高糖飲食、低鹽飲食、睡眠在CN與VCI兩組間的差異無統計學意義。見表4。

表4 個人生活行為習慣與缺血性腦卒中后VCI的關系

2.5 PSCI的決定因素 在單因素分析中具有統計學意義(P＜0.05)的變量有年齡、文化程度、飲酒、尿失禁、癲癇、假性球麻痹、運動障礙、閱讀，均納入多因素Logistic逐步回歸分析，結果顯示年齡、文化程度、飲酒、尿失禁、運動障礙、閱讀是缺血性腦卒中后VCI獨立影響因素。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 缺血性腦卒中后VCI的患病率 眾多的研究〔9，10〕表明腦卒中后VCI的患病率高。重慶卒中研究〔11〕調查了434例年齡＞55歲的缺血性腦卒中患者，發現腦卒中后3個月VCI(MMSE得分≤24分)的發生率為37.1% 。而本研究顯示年齡≥40歲的缺血性腦卒中患者的VCI的患病率為41.8% 。盡管國內、外的調查研究很多，但研究的結果報道不盡一致。本研究結果與前述研究存在差異，可能與以下因素有關:(1)入選病例的人口學特征不一致，如年齡、文化程度等人口學因素都可能會影響認知狀態;(2)本研究采用的認知功能評估工具是長沙版MoCA，篩查輕度認知障礙的敏感性及特異性均較高;(3)腦卒中后認知功能障礙的診斷標準不同，本研究參照的是北京天壇醫院發表的VCI及其亞型診斷標準，該標準可能比較適合中國腦卒中人群的認知功能診斷。

3.2 缺血性腦卒中后VCI與年齡及教育程度的關系 與多數研究〔12，13〕得出的結論一致，年齡是缺血性腦卒中后認知功能障礙的獨立影響因素。本研究顯示缺血性腦卒中后認知功能障礙的患病率幾乎是隨著年齡的增長而增加的。有研究〔14〕已表明腦的重量和體積下降及腦皮質細胞減少與年齡有關，而腦皮質廣泛地涉及各種高級智能，因此有人認為認知功能可能與年齡有關。此外還有研究〔15〕認為高齡會影響認知功能的多個方面，如注意力、工作記憶和情景記憶等。

本研究還發現高教育水平是缺血性腦卒中后VCI的保護因素。Richard〔16〕等發現接受繼續教育和培訓也許能夠提高人類整個生命歷程的認知功能，尤其是在那些受教育程度較低的人的生命早期。有研究〔17〕證實在60歲以上腦卒中患者中，受教育年限與3個月PSCI的發生率呈顯著的負相關。Sachdev〔18〕等發現教育程度是腦卒中后認知功能障礙的保護因素，這些與本研究結果一致。

3.3 缺血性腦卒中后VCI與血管性危險因素的關系 眾多研究〔19〕發現腦卒中后認知功能障礙與高血壓、糖尿病、高脂血癥、TIA、缺血性心臟病、房顫、吸煙等血管性危險因素無關，這與本研究的結果基本一致，但本研究發現過度飲酒是腦卒中后VCI的危險因素。重慶腦卒中研究〔11〕也顯示每天飲酒增加缺血性腦卒中后3個月罹患PSCI的風險。Kiyohara〔20〕發現飲酒能顯著增加血管性癡呆的患病率。但北曼哈頓調查研究〔21〕卻發現適量的飲酒可能能夠減少認知功能障礙的發生。另一項研究結果表明，適量飲酒也就是婦女每天飲酒＜40 g和男性＜80 g能使認知功能障礙的可能性減少〔22〕。雖然酒精對認知功能的長期影響目前還不清楚，但許多研究認為酒精與認知功能存在一種 J型〔23〕的關系或 U 型〔24〕的關系。

3.4 缺血性腦卒中后VCI與腦卒中嚴重程度的關系 尿失禁、運動障礙、假性球麻痹等卒中癥狀已被證明與腦卒中后認知障礙相關〔11，17，18〕。Gelber〔25〕發現急性腦卒中后尿失禁的發展與VCI的發生相關。有研究報告〔26〕顯示尿失禁顯著影響語言流暢性、注意力及信息處理的速度等認知功能。本研究也發現尿失禁是PSCI的獨立危險因素。同時，本研究還證實運動障礙是PSCI的獨立影響因素。在一項隨機對照臨床試驗〔27〕中確定運動功能的改善能更好地促進記憶、精神的靈活性和規劃能力。

3.5 缺血性腦卒中后VCI與個人生活行為習慣的關系 國內、外關于腦卒中后VCI與個人生活行為習慣相關性的研究均很少。本研究發現閱讀是PSCI的保護性因素，這在以往的研究中從未被報道過。有研究〔28〕證實日常的閱讀能有效地改善社區老人的認知功能。

本研究在一定范圍探討了缺血性腦卒中后認知功能障礙的患病率及危險因素，發現在缺血性腦卒中患者中血管性認知功能障礙的患病率高，而且證實年齡、文化程度、飲酒、尿失禁、運動障礙和閱讀是PSCI的獨立影響因素。在這些因素中有些因素是可以預防的，這對于盡量減少PSCI的發生和延緩其進展，提高患者的生存質量具有重要意義。

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