保留卵巢的保守性手術治療年輕患者良性卵巢腫瘤蒂扭轉 276例

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(臨沂市人民醫院,山東臨沂 276000)

卵巢腫瘤蒂扭轉是婦科常見急腹癥之一,傳統的手術方法是將扭轉的附件及瘤蒂一并切除以避免卵巢靜脈栓子脫落導致肺動脈栓塞[1]。但卵巢腫瘤蒂扭轉的患者多為年輕女性,卵巢切除將對內分泌及生育功能造成不可逆的影響。近年來對于卵巢腫瘤蒂扭轉保守性手術的可行性已有報道。2001年 1月～2010年 10月,我們對年輕未育的良性卵巢腫瘤蒂扭轉患者實施保守性手術,有效地保護了患者的卵巢功能。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 良性卵巢腫瘤蒂扭轉患者 276例(觀察組),年齡 16～28歲,平均年齡 22歲,均未生育或有生育要求。以突發性下腹痛為主要癥狀,伴不同程度的惡心、嘔吐及低熱。其中 49例既往查體發現盆腔附件區包塊。癥狀發生時間 2 h～7 d。患者均要求保留患側卵巢。選擇同期入院的非扭轉良性卵巢腫瘤患者 240例為對照組。年齡 19～30歲,平均年齡 25歲。兩組年齡及一般資料相比,P均 ＞0.05。

1.2 手術方法 觀察組行腰硬聯合麻醉下剖腹探查術 191例,全麻下腹腔鏡探查術 85例。術中觀察有無血性或膿性腹水,子宮及對側附件情況,患側卵巢輸卵管顏色、大小、缺血程度、扭轉周數。行扭轉復位后觀察血運自然恢復情況。淤血明顯者開腹手術中以溫鹽水紗布墊熱敷患側卵巢以助卵巢血運恢復;腹腔鏡手術中以無菌溫鹽水沖洗盆腔,再行卵巢腫瘤剝除術并送檢冰凍病理排除惡性腫瘤。對于熱敷后卵巢色澤仍未恢復者,楔形切除 1/3紫黑色卵巢組織減壓,仍予保留 2/3的卵巢組織。對照組均行腫瘤剝除術。

1.3 觀察指標 術后 72 h內每 4 h測量體溫。術后 72 h復查血白細胞計數及中性粒細胞比例。觀察腹部切口有無紅腫、滲出,術后 7 d拆線后觀察切口愈合情況。術后皮下注射低分子肝素鈣 5 000U/d,觀察有無栓塞情況發生。分別于術后 7 d、3、6個月患者月經干凈 3～5 d后采集靜脈血,以放射免疫分析法(RIA)測定血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素 (LH)、孕酮(P)水平。術后復查彩超觀察卵巢形態及卵巢動脈血流指數(RI)變化。

1.4 統計學方法 采用 SPSS17.0統計軟件。計量資料比較采用 t檢驗;計數資料比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后情況比較 兩組手術順利。開腹手術者切口均于術后 7 d拆線,均愈合良好。術后均未出現肺栓塞或下肢靜脈血栓。觀察組術后 72 h內體溫為(37.36±0.73)℃,體溫超過 38℃15例,術后病率為 5.43%,白細胞計數為(7.17±0.64)×109/L,中性粒細胞比例為 0.83±0.47,對照組分別為(37.11±0.45)℃、11例、4.58%、(6.29±0.73)×109/L、0.79±0.17,兩組相比,P均 ＞0.05。

2.2 兩組術后不同時期血清激素水平變化 見表1。

表1 兩組術后不同時期血清激素水平比較(±s)

表1 兩組術后不同時期血清激素水平比較(±s)

注:與同組術后 7 d相比,*P＜0.05;與同組術后 3個月、術后 7 d相比,#P＜0.05

組別 FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(pg/ml) P(ng/ml)觀察組7 d 33.67±3.24 24.79±2.14 229.18±17.78 5.33±2.09 3個月 26.82±5.54*20.68±3.92*296.04±56.32*4.18±7.64*6個月 21.83±6.21#19.21±0.76#424.72±18.67#3.98±1.95#對照組7 d 29.75±0.47 21.04±0.53 233.79±47.63 5.13±4.31 3個月 24.93±4.58*18.62±4.77*328.19±63.46*4.77±0.84*6個月 19.94±6.71#17.11±3.26#444.24±37.71#4.21±2.79#

2.3 兩組手術前后卵巢最大徑及卵巢動脈 RI變化見表 2。

表2 兩組手術前后卵巢最大徑及卵巢動脈RI變化(±s)

表2 兩組手術前后卵巢最大徑及卵巢動脈RI變化(±s)

注:與同組術前相比,*P＜0.05;與對照組術后 7 d相比,#P＜0.05

組別 卵巢最大徑(cm) 卵巢動脈 RI觀察組術前 13.12±2.11 0.69±0.32術后 7 d 8.89±3.42 0.67±0.29#術后 3個月 6.44±2.75 0.50±0.08術后 6個月 4.11±2.21* 0.40±0.04*對照組術前 13.27±5.16 0.48±0.22術后 7 d 8.57±2.19 0.51±0.11術后 3個月 5.37±0.71 0.43±0.05術后 6個月 3.99±1.28* 0.47±0.16*

3 討論

目前對于卵巢腫瘤蒂扭轉,國內普遍的處理為盡快行患側附件切除術。傳統手術不主張卵巢腫瘤蒂扭轉復位,以防血栓脫落導致肺栓塞。而目前國外大量相關研究并無肺栓塞發生的報道[2]。且McGovern等[2]的研究也表明,卵巢腫瘤蒂扭轉術后發生栓塞與復位無關。考慮到育齡婦女的卵巢功能和生育功能,國外學者[3]多主張對卵巢腫瘤蒂扭轉進行扭轉復位和腫瘤剔除術。國內有學者[4]采用卵巢動靜脈結扎后再行扭轉復位以預防血栓栓塞,但卵巢動脈結扎勢必影響卵巢血供,對復位后卵巢功能的恢復不利。Omur等[5]研究發現小鼠卵巢動、靜脈阻斷造成缺血 36 h后,雖然卵巢呈藍黑色,但保留的卵巢仍存在正常功能。對于卵巢腫瘤蒂扭轉后多久將導致卵巢功能不可逆性喪失目前尚無定論,已有多例臨床報道[6]稱卵巢腫瘤蒂扭轉超過 72 h,術后卵巢功能仍可恢復正常。

本研究觀察組對年輕良性卵巢腫瘤蒂扭轉患者采用扭轉復位并行保留卵巢功能的手術,術中卵巢腫瘤蒂扭轉還納后,目測血運無法自然恢復者,予以去除 1/3紫黑色組織,保留 2/3卵巢組織[7],其中有2例卵巢腫瘤蒂扭轉時間長達 7 d,術后患側卵巢形態及功能仍可恢復。術后 7 d采用低分子肝素鈣以預防血栓,未出現肺栓塞或下肢靜脈血栓。術后隨訪未發現患側卵巢萎縮者。觀察組術后病率、血象及切口愈合情況與對照組無明顯差異,說明卵巢腫瘤蒂扭轉復位并不增加術后感染的發生幾率。通過6個月的隨訪,觀察組患者血清激素(FSH、LH、E2、P)水平及患側卵巢形態及血供恢復正常,與對照組無明顯差異,表明卵巢腫瘤蒂扭轉復位后其功能得到了恢復。

本研究結果證實,對于年輕的良性卵巢腫瘤蒂扭轉患者,實施保留卵巢的保守性手術是安全有效的。對于蒂扭轉復位后術中血運不能恢復并保留大部分卵巢的患者,其卵巢功能恢復的機理有待進一步研究。

[1]樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:306.

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[4]李東霞,鄭志梅,朱柏珍.卵巢腫瘤蒂扭轉保留卵巢手術 37例臨床研究[J].現代婦產科進展,2007,2(16):146-147.

[5]Omur T,Mustafa B,Abdullah A.Theeffectsof twisted ischaem adnexa managed by detorsion on ovarian viability and histology:an ischem ia-reperfusionrodentmodel[J].Human Reprod,1998,13(10):2823-2827.

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[7]徐宏斌,劉新瓊.腹腔鏡治療卵巢囊腫蒂扭轉 10例效果分析[J].中國初級衛生保健,2010,24(8):54-55.