蛛網膜下腔出血合并腦室出血的臨床分析

劉芳玲，車 媛，李 寧，郭文華，王 祥

北京軍區總醫院康復醫學科，北京 100125

腦室出血（IVH）是顱內動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血（SAH）的常見并發癥之一。SAH合并IVH，增加了SAH的致殘率與病死率。已有研究表明，SAH合并IVH的早期可以采用腦室外引流，反復腰穿排出腦脊液，腦室、腹腔分流術等治療措施來減輕病情、挽救生命，其操作簡便，療效可靠[1]。本研究目的是分析SAH合并IVH的臨床特點，以便實施合理的治療方法。筆者回顧了100例SAH住院患者，將其中SAH合并IVH患者64例（SAH合并IVH組），不合并IVH患者36例（單純SAH組）的頭顱CT及臨床表現進行了比較分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例患者中，男49例，女51例；年齡 16～78歲，平均48.7歲，其中，50～59歲患者占40%。采用CT掃描，其中，98例掃描時間為發病后1～13 d，平均4.5 d；另外2例為SAH再發后21 d與29 d。經數字減影血管造影（DSA）檢查或尸解證實破裂顱內動脈瘤26例，其中，大腦前動脈瘤4例，前交通動脈瘤9例，頸內動脈分叉處動脈瘤5例，后交通動脈瘤4例，小腦上動脈瘤1例，大腦中動脈遠段動脈瘤3例。

1.2 方法

1.2.1 臨床病情輕重程度判定標準 采用修改Hunt-Hess分級標準，Ⅰ級：輕微頭痛，頸部強直低于（++）。Ⅱ級：中度或重度頭痛，頸部強直高于（++），或僅有顱神經麻痹。Ⅲ級：昏迷或昏睡＜24 h，輕度或一過性神經功能缺失時間＜7 d。Ⅳ級：昏迷或昏睡時間＞24 h，中度或重度神經功能缺失，早期有陣發性去腦強直發作。Ⅴ級：持續性去腦強直發作，可有腦疝、深昏迷。如伴有較嚴重的全身疾病，如高血壓（Ⅱ～Ⅲ級）、糖尿病、慢性肺部疾病、重度動脈硬化等，向下降1級。

1.2.2 SAH合并IVH的診斷標準 按SAH發生后血液進入或破入腦室的途徑分為逆流型與穿通型兩種[2]。①逆流型腦室出血，SAH后，血液通過第四腦室的側孔與正中孔逆流入腦室系統，占60.9%（39/64），CT掃描呈現雙側側腦室后角底部鏡面樣高密度影，如起病3 d內，約1/3病例還可見到第三、四腦室內后部小點、片狀高密度影。②穿通型腦室出血，SAH后，血液直接穿破腦室壁，或破壞腦實質形成顱內血腫后再穿破腦室壁，進入腦室系統，占39.1%（25/64），CT掃描呈現腦室系統不同部位的鑄型高密度影。

1.2.3 腦積水的測量方法 采用Hensson測量腦積水法，測后計算腦室擴大百分比值[1]。測量X值：CT在Monor氏孔平片上，測量雙尾狀核頭內側緣之間的雙側側腦室前角橫斷面的寬度；Y值：測量同層面，X值線延長線腦的橫徑。腦室擴大指數=X/Y×100%，作為判斷腦積水程度的標準。正常上限隨年齡而異，＜36 歲為 0.16；36～45 歲為 0.17；46～55 歲為 0.18；56～65 歲 0.19；66～75 歲為 0.20；76～85 歲為 0.21；86～100 歲為0.25。超過上述正常值上限即可診斷為急性腦積水。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡、性別比較

SAH合并IVH組年齡16～71歲，平均48.3歲；單純SAH組17～78歲，平均49.8歲。兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

SAH合并IVH組男性占39.1%（25/64），女性占60.9%（39/64）；單純SAH組男性占66.7%（24/36），女性占33.3%（12/36）。 兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 再發出血率比較

SAH合并IVH組中再發出血率為51.6%（33/64），其中，2次以上再發出血率為25.0%（16/64），均合并腦室出血；單純SAH組再發出血率為13.9%（5/36），2次以上再發出血率占2.8%（1/36）。 兩組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。

2.3 高血壓發生率比較

SAH合并IVH組有高血壓發生率為31.3%（20/64），單純SAH 組為 16.6%（6/36），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 發作性抽搐發生率比較

100例中有發作性抽搐40例，主要表現形式為去腦強直性發作35例，癲癇大發作3例，發作性顏面、口角抽動2例。SAH合并IVH組發作性抽搐發生率為56.2%（36/64），其中34例呈去腦強直性發作，2例發作性顏面、口角抽動；單純SAH組發作性抽搐發生率為11.1%（4/36），其中1例呈去腦強直性發作，3例表現為部分癲癇大發作（2例有側裂血腫，1例伴多發性腦梗死）。兩組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。

2.5 視神經乳頭水腫及玻璃膜下出血發生率比較

100例患者中84例做了眼底檢查（SAH合并IVH組52例，單純SAH組32例）。SAH合并IVH組，視神經乳頭水腫發生率為61.5%（32/52）；玻璃膜下出血發生率為26.9%（14/52）。單純SAH組，視神經乳頭水腫發生率為9.4%（3/32）；玻璃膜下出血發生率為3.1%（1/32）。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.6 神經系統示位體征發生率比較

神經系統示位體征，即SAH起病后出現一過性輕癱伴單側病理反射陽性，或雙下肢癱或偏癱。SAH合并IVH組發生率為 48.4%（31/64），單純 SAH 組為 22.2%（8/36），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.7 臨床級別比較

SAH合并IVH組患者臨床上大多數在Hunt-Hess分級Ⅲ級以上；而單純SAH組患者臨床上大多在Hunt-Hess分級Ⅲ級以下。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 SAH并IVH與單純SAH組臨床級別比較（例）

2.8 SAH合并顱內血腫發生率比較

SAH合并IVH組同時存在顱內血腫發生率為31.3%（20/64），穿通型腦室出血為 56.0%（14/25），其中，額葉 11例，顳葉3例；逆流型腦室出血為15.4%（6/39），其中，單側額葉5例，雙側額葉血腫1例。單純SAH組為5.6%（2/36），均為側裂內血腫。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。由CT與MRI可以看出SAH合并顱內血腫多發生在顱底近Wills動脈環額葉基底中線附近或靠近顳葉前部的大腦的內側面，SAH合并腦內出血可以提示顱內動脈瘤破裂的部位。

2.9 急性期腦積水發生率比較

SAH合并IVH組急性期腦積水發生率為60.9%（39/64），其中，穿通型IVH伴急性腦積水20例，逆流型IVH伴急性腦積水19例；單純SAH組為13.9%（5/36）。兩組比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 SAH合并IVH組與單純SAH組急性期腦積水發生率比較[n（%）]

2.10 兩組患者SAH后腦梗死發生率比較

SAH合并IVH組腦梗死發生率為17.2%（11/64），其中，穿通型腦室出血組1例，逆流型腦室出血組10例；單純SAH組為 11.1%（4/36）。 兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.11 兩組患者預后比較

SAH合并IVH組病死率為51.6%（33/64），其中，穿通型腦室出血死亡22例 （66.7%），逆流型腦室出血死亡11例（33.3%）；單純SAH組為8.3%（3/36），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

本組資料結果表明，腦室出血（IVH）是SAH常見的并發癥之一。文獻報道SAH后IVH的發生率為20%～52%[2-4]。因我院收住院患者的病情偏嚴重，故本文中SAH并IVH者占64%，略高于文獻中的報道。

SAH合并IVH的發生與年齡無相關性，但SAH合并IVH組中女性患者多于男性（P＜0.05），考慮這可能與文獻中報道的SAH重癥患者常見于女性有關系[4-5]。

本組資料顯示SAH合并IVH組的臨床表現復雜，并發癥較多，常見SAH再發出血，起病時常有去腦強直性抽搐，眼底檢查半數以上有視神經乳頭水腫，少數伴玻璃膜下出血，臨床Hunt-Hess分級幾乎都在Ⅲ級以上的。其預后較差，死亡率高達51.6%，其中SAH并穿通型腦室出血死亡率占66.7%。兩組比較，在發病年齡、高血壓病史、神經系統示位體征及并發腦梗死方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。

SAH并逆流型腦室出血多見，占60.9%（39/64），CT掃描呈現雙側側腦室后角底部鏡面樣高密度影。SAH并穿通型腦室出血占39.1%（25/64），CT掃描呈現腦室系統不同部位的鑄型高密度影，依據鑄型高密度影與并發顱內血腫的部位等情況，可以提示破裂顱內動脈瘤所在的部位。

SAH合并IVH并發急性期腦積水占60.9%，這可能因SAH合并IVH可引起腦脊液循環受阻，升高腦室內壓力，導致急性期腦積水。SAH并逆流型腦室出血當蛛網膜下腔腦脊液壓力大于腦室內的壓力時，血液逆流入腦室系統，此時腦脊液流出梗阻，可能是導致急性期腦積水的原因之一。SAH后穿通型腦室出血，血液直接穿破腦室壁，或破壞腦實質形成顱內血腫后再穿破腦室壁，進入腦室系統，直接導致急性期腦室擴大，也是急性期腦室積水的原因之一。已有文獻報道，SAH后IVH與急性期腦室積水密切相關性，本組資料與之相符[6-7]。Kwon等[8]報道除SAH合并IVH外，患者年齡略高、急性期腦積水、動脈瘤術后腦膜炎的患者，頭顱CT示顳角擴大，以及側腦室前角與腦的比例大于30%者，應行腦室分流術。Brisman等[9]報道SAH后約20%的患者需要行腦室分流術，手術指征為：年齡略高，女性，Hunt-Hess分級較高，頭顱CT示蛛網膜下腔積血較厚，合并腦室出血，遲發性腦血管痙攣、后循環動脈瘤等情況。

總之，本組資料提示SAH合并IVH多見于女性患者，常見SAH再發出血，多伴去腦強直性抽搐，眼底檢查半數以上有視神經乳頭水腫，少數伴玻璃膜下出血。臨床Hunt-Hess分級幾乎都在Ⅲ級以上的，預后較差，死亡率較高，其中SAH并穿通型腦室出血死亡率高達66.7%，多伴急性期腦積水60.9%，其頭顱CT為穿通型腦室出血或合并顱內血腫的患者可提示破裂顱內動脈瘤的部位。臨床醫生予以綜合評價，能積極實施合理的治療方法。

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