超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于小兒下腹部手術術后鎮痛的臨床觀察

杜立華

(香河縣人民醫院麻醉科，河北香河065400)

現代麻醉越來越重視小兒手術的精神心理維護，小兒手術后對傷害性刺激的反應較成人幅度大，并伴有嚴重的情緒反應，而圍術期抑制應激反應可以顯著改善患兒預后。腹橫肌平面(transversus abdominis piane，TAP)阻滯能夠有效地阻斷腹壁前側的感覺神經支配，對下腹部短小手術鎮痛效果滿意，在成人已有很多成功的經驗。本研究擬在超聲引導下于基礎麻醉后對小兒實行TAP阻滯，對其術后的鎮痛效果進行初步的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級下腹部手術患兒60例，其中腹股溝斜疝修補術23例，闌尾切除術19例，精索鞘膜切除術18例，年齡10個月至8歲，體質量9～30 kg，術前輔助檢查結果基本正常，腹部穿刺皮膚無破損及感染，無發熱、咳嗽等臨床癥狀，自愿接受術后鎮痛方案并簽署知情同意書。隨機分為觀察組(A組)和對照組(B組)，每組30例。兩組患兒的年齡、性別、體質量、身高和手術時間等比較具有均衡性(P ＞0.05)(表1)。

1.2 方法 所有患兒全部采用氯胺酮靜脈全麻，術后給予靜脈自控鎮痛。鎮痛液配方芬太尼0.4 μg/(kg·h)，稀釋至50 mL，靜脈自控鎮痛泵(河南新鄉駝人醫療器械有限公司生產)參數設置為負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量 0.5 mL，鎖定時間15 min?；純菏中g結束后行TAP阻滯，超聲引導在穿刺前使用a-200E型彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，美國)，超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭，在患側髂嵴與第12肋之間腋前線水平側腹壁進行掃描，獲得TAP圖像。局部消毒鋪巾，于超聲探頭一側進針，突破腹外斜肌和腹內斜肌后到達 TAP，回抽無血液，注入 0.33%羅哌卡因1.5 mg/kg或等量生理鹽水。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.3 觀察指標 ①采用東安大略兒童醫院疼痛評分法(Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS)和Ramsay鎮靜評分法評估患兒鎮痛和鎮靜效果。記錄術后2、4、8、12 h CHEOPS評分、Ramesay評分和術后鎮痛泵按壓次數、鎮痛滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組不同時間點CHEOPS、Ramesay評分采用重復測量方差分析，組間計量資料作兩個獨立樣本t檢驗，組間計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術后不同時間點的CHEOPS評分比較

A組術后2、4、8、12 h CHEOPS評分明顯低于B組，兩組比較差異具有統計學意義(F=8.77，P＜0.05)，A、B兩組的組內各時間點的CHEOPS評分比較差異均有統計學意義(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患兒術后不同點的CHEOPS評分

2.2 兩組患兒術后鎮痛泵按壓次數和鎮痛滿意度比較 A組術后鎮痛泵按壓次數明顯少于B組，患兒或家長對鎮痛的滿意度明顯高于B組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組患兒術后鎮痛泵按壓次數和鎮痛滿意度

2.3 兩組Ramesay評分比較 兩組患兒Ramesay評分比較差異無統計學意義(F=0.85，P ＞0.05)(表4)。

表4 兩組不同時間點Ramesay評分

2.4 兩組不良反應比較 兩組患者均未觀察到與TAP穿刺有關的不良反應。A組和B組表現嘔吐、躁動情況分別為2、5例和4、3例，無呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留的不良反應，兩組比較差異無統計學意義(χ2= －15.19，P ＞0.05)。

3 討論

疼痛是人體受到傷害性刺激后的一種反應。小兒手術后疼痛如成人一樣嚴重而持續，術后疼痛經歷會對患兒產生長期影響，如術后長期的行為學改變和對疼痛的耐受力降低，這將直接影響患兒今后的情感及活動能力的發育和成長［1］。

小兒下腹部手術疼痛主要來自手術切口，多種方法均可以產生良好的鎮痛效果，但小兒心理生理與成人的差異，使其具有一定的局限性。TAP阻滯能夠有效地阻斷腹壁前側的感覺神經支配，對下腹部短小手術鎮痛效果滿意，在成人已有很多成功的經驗。Suresh等［2］認為成人可通過觸診Petit三角施行TAP阻滯，但對小兒Petit三角觸診是困難的。因此，以Petit三角定位行TAP阻滯在小兒受到限制。而且在小兒穿刺針進入TAP感覺并不明顯，腹壁薄弱，容易導致阻滯失敗或出現誤損傷［3］。超聲波引導定位可克服上述困難。Fredrickson等［4］和Suresh等［2］報道了超聲引導下TAP阻滯用于小兒腹部手術術后鎮痛成功的經驗，說明TAP阻滯不僅可以用于成人，超聲引導下TAP阻滯更適用于小兒。本組研究操作中參照Suresh等［2］超聲引導下小兒TAP阻滯方法，并對Fredrickson等［4］所用藥物及劑量進行了改良，獲得了滿意的效果。

2001年Rafi［5］最早提出在腹內斜肌與腹橫肌之間的神經筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經，能提供良好的腹壁鎮痛，此腹壁區域阻滯新方法，稱為TAP阻滯。目前國內也開展了這方面的研究，如林麗麗等［6］用羅哌卡因行TAP阻滯用于剖宮產術后鎮痛，何建華等［7］超聲引導下行TAP阻滯用于結直腸癌術中及術后鎮痛，發現可以有效減輕術中及術后疼痛，減少阿片類鎮痛藥的用量。本組研究結果與成人TAP阻滯結果一致。

超聲引導下TAP阻滯作為一種新的影像與神經阻滯結合的技術，定位準確，安全性高，已有初步證明能夠有效減輕腹部手術切口的疼痛，在小兒下腹部手術也有了成功的經驗。由于該項技術在兒科麻醉臨床應用尚處于起步階段，其有效性和安全性還需要大規模的臨床驗證。

［1］Howard RF.Current status of pain management in children［J］.2003，291(6):695.

［2］Suresh S，Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants，children and adolescents:a simple procedural guidance for their performance［J］.Pediatr Anesth，2009，19(4):296-299.

［3］O'Donnell BD，Mannion S.A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(1):75-76.

［4］Fredrickson M，Seal P，Houghton J.Early experience with the transversus abdominis plane block in children［J］.Pediatr Anesth，2008，8(9):891-892.

［5］Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle［J］.Anaesthesia，2001，56(10):1024-1026.

［6］林麗麗，趙延華，王豆豆.腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(6):591-374.

［7］何建華，馬曙亮，顧連兵，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯在結直腸癌手術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(12):1070-1072.