鎖定加壓鋼板和解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效對(duì)比

曹 華，張 俊

武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430200

脛骨遠(yuǎn)端骨折是指脛骨遠(yuǎn)端5 cm內(nèi)的骨折，常伴有局部皮膚軟組織的損傷，傳統(tǒng)方法多采用解剖鋼板（anatomical plate，ANP）內(nèi)固定，但因其廣泛剝離軟組織和破壞血供，導(dǎo)致術(shù)后切口感染、骨折愈合遲緩和踝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率極高[1-2]。隨著微創(chuàng)的間接復(fù)位技術(shù)提高，鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）以其對(duì)局部血供干擾和破壞少及更符合脛骨遠(yuǎn)端解剖及生物學(xué)固定原則等優(yōu)點(diǎn)而逐漸應(yīng)用于臨床[3]。本研究分別采用LCP和ANP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，探討兩者療效和并發(fā)癥的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年6月我科診治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者90例，根據(jù)患者治療方式將其分成鎖定加壓鋼板治療組（LCP組）45例和解剖鋼板治療組（ANP組）45例，兩組患者一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、骨折方式、AO分型和致傷原因方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 治療方法

開放性骨折均在傷后8 h內(nèi)清創(chuàng)，根據(jù)軟組織狀況行急診切開復(fù)位內(nèi)固定或清創(chuàng)后縫合傷口。閉合性骨折行跟骨牽引，并使用甘露醇及提高患肢消腫措施。LCP組：合并腓骨骨折者先行腓骨骨折切開復(fù)位，1/3管型鋼板內(nèi)固定。采用間接復(fù)位技術(shù)LCP內(nèi)固定，先手法牽引及骨科牽引床配合進(jìn)行牽引復(fù)位，C形臂機(jī)透視復(fù)位滿意后于內(nèi)踝做3～4 cm切口，深達(dá)骨膜后于脛骨內(nèi)側(cè)骨膜與深筋膜間向上潛行剝離。選用合適長(zhǎng)度的脛骨遠(yuǎn)端LCP插入潛行隧道，于鋼板兩端各打入1根客氏針臨時(shí)固定，透視下檢查鋼板位置合適后以另一鋼板為模板在相應(yīng)的位置作小口，打入鎖定螺釘固定；ANP組：顯露骨折遠(yuǎn)端，剝離骨膜至剛好置入鋼板即可，保持牽引位下將7～11孔脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)型解剖鋼板置入脛骨內(nèi)側(cè)，近端采用MIPPO技術(shù)置入固定，取出暫時(shí)固定的克氏針，逐層縫合切口，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用抗生素，2～3個(gè)月逐步負(fù)重功能鍛煉，視X線片愈合狀況決定完全負(fù)重時(shí)間，骨折愈合后酌情取出鋼板。

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià)

手術(shù)前后對(duì)患肢攝片，測(cè)定患肢的膝、踝和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并與健側(cè)對(duì)照。根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分法[4]評(píng)價(jià)療效，分為優(yōu)、良、中和差。通過X線片和臨床檢查判斷骨折愈合時(shí)間，并記錄患者完全負(fù)重行走時(shí)間和術(shù)后及隨訪中的并發(fā)癥，如感染、切口不愈合和骨不連等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

LCP組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)27例，良13例，中3例，差2例，優(yōu)良率為88.9%；ANP組功能評(píng)分，優(yōu)22例，良10例，中7例，差6例，優(yōu)良率為71.1%。LCP組脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、骨移植率和X線愈合時(shí)間顯著低于ANP組（P＜0.05），而術(shù)中透視次數(shù)顯著高于 ANP 組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組臨床療效比較（）

表2 兩組臨床療效比較（）

LCP組ANP組χ2/t值P值組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）454584.3±20.8112.1±25.25.707＜0.001出血量（ml）60.5±26.8156.3±52.510.903＜0.001術(shù)中透視（次）9.4±1.84.5±2.111.884＜0.001骨移植率（%）19.648.18.213＜0.001 X線愈合時(shí)間（個(gè)月）4.3±1.56.2±1.26.635＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

LCP組血腫、傷口皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定斷裂和骨不連發(fā)生率低于ANP組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但LCP組并發(fā)癥總數(shù)顯著低于ANP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折的特征是踝關(guān)節(jié)上干骺端具有典型的不同程度的壓縮粉碎性表現(xiàn)，骨折的高度不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷及永久性關(guān)節(jié)面不平易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生[5]。傳統(tǒng)治療方法多采用ANP治療，因其廣泛的暴露損傷穿支動(dòng)脈和滋養(yǎng)血管，使得局部骨膜和髓腔內(nèi)血運(yùn)減少，導(dǎo)致骨折愈合能力下降而加重了創(chuàng)傷，顯著增加感染和骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。隨著AO骨折治療原則向BO轉(zhuǎn)變，骨折要求復(fù)位后固定穩(wěn)定，更要求保護(hù)骨折塊的血供。LCP皮下置入不損傷骨骼的穿支動(dòng)脈和營(yíng)養(yǎng)血管，骨膜和骨髓血流灌注良好，此外，LCP外固定在接骨板和骨骼間存在空隙，減少對(duì)骨膜的壓迫及保護(hù)血供，骨折愈合率顯著高于傳統(tǒng)治療方法[7]。本研究表明，LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)時(shí)間、出血量、骨移植率和X線愈合時(shí)間顯著低于ANP組（P＜0.05），而血腫、傷口皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定斷裂和骨不連發(fā)生率低于ANP組，這些說明與傳統(tǒng)的ANP相比，LCP療效高、并發(fā)癥少，值得廣泛應(yīng)用。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

LCP作為一種新型的接骨方法，并不能解決所有問題，筆者的體會(huì)是：嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，制訂周密的治療方案，仔細(xì)進(jìn)行操作，減少手術(shù)損傷及保護(hù)骨及軟組織血供。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是LCP手術(shù)療效的前提，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估傷情及處理是手術(shù)成功的先決條件，術(shù)前應(yīng)該完善相關(guān)檢查，建議行3D螺旋CT檢查并做脫水消腫，待軟組織腫脹減輕提示軟組織開始恢復(fù)時(shí)可以手術(shù)，無(wú)論開放或閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折，除軟組織損傷及其嚴(yán)重外，筆者主張一期手術(shù)鋼板內(nèi)固定。術(shù)中應(yīng)保護(hù)軟組織，操作應(yīng)輕柔，盡量減少軟組織醫(yī)源性損傷，最大限度保護(hù)骨折局部血運(yùn)。經(jīng)皮置入LCP時(shí)應(yīng)盡量使骨折對(duì)位、對(duì)線良好，LCP內(nèi)固定系統(tǒng)螺絲擰入時(shí)不能將骨折塊拉向接骨板。

[1]周棟,農(nóng)魯明,徐南偉,等.解剖型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(1):41-43.

[2]周治國(guó),官丙剛.兩種固定方法治療閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(10):741-743.

[3]戚有成,徐南偉,張?jiān)评?等.鎖定加壓鋼板及解剖鋼板治療高能量脛骨遠(yuǎn)端骨折的對(duì)比研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(4):341-345.

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