醫護合作解決專科電子醫囑輸入問題

楊 莉，孫書春

首都醫科大學附屬宣武醫院消化科，北京 100053

醫囑為整個病歷各組成要素最核心的部分，是醫生根據患者病情需要，下達的書面醫學指令，需由醫護人員合作完成[1]。我院從2005年6月開始使用HIS系統進行醫囑網絡管理。網絡管理在我院已經運行了5年多，逐漸形成了正規化、規范化的模式。在實際運行過程中，雖然醫院進行了電子醫囑統一培訓，但缺乏專科性，處理醫囑時護士需要多次糾正醫囑錯誤。有人指出：護理差錯與醫療差錯有很強的不可分性，有些護理差錯的發生正是以醫療差錯為誘因的[2]。因此，醫囑錯誤是引起護理差錯的危險因素之一。我院是三甲醫院，住院醫生每3個月輪轉科室1次，進行專科學習，因此筆者發現輪轉醫生在進入一個新科室時，輸入電子醫囑錯誤較多，影響了處理和執行醫囑的工作效率。為了使患者能夠及時得到更安全、迅速、準確的治療和護理，我科主治醫師、護士長和主班護士對每次新輪轉醫生進行專科電子醫囑輸入培訓，使輪轉住院醫生盡快掌握專科醫囑輸入方法與技巧，保證了病房醫療護理工作的正常運行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年12月～2010年6月輪轉到我科的住院醫生共121人，隨機分成未培訓和培訓組各6組。其中，未培訓組59人，不參加培訓；培訓組62人，參加培訓。輪轉醫生均為工作3年以內首次進入到我科的住院醫生。

1.2 方法

培訓組由主治醫師、護士長和主班護士對新入科醫生進行集中專科電子醫囑輸入培訓，將以往輸入電子醫囑時容易出現的問題進行總結，逐一講解，重點問題反復強調，加強記憶，以引起各位醫生的重視。使新輪轉住院醫師能夠盡快掌握專科電子醫囑的輸入方法與技巧，避免重復錯誤發生。未培訓組醫生進入科室后不進行專科電子醫囑集中培訓，其他與培訓組相同。兩組進行電子醫囑錯誤發生率比較。

1.3 輸入電子醫囑常見錯誤

1.3.1 對電子醫囑操作程序和流程不熟悉 ①執行次數錯誤，見于臨時醫囑開成長期醫囑，長期醫囑開成臨時醫囑，護理級別應開成持續護理，錯開成持續醫囑。②藥品劑量和領量不一致，如卡絡磺鈉劑量每支為20 mg，醫生要給患者使用60 mg，因醫生輸入醫囑后沒點擊確認，所以領量仍默認是20 mg，護士只能領回20 mg卡絡磺鈉，造成少藥。③執行科室選錯，見于輸入檢查或化驗時未把執行科室改成相關科室，造成對方科室不能確認收費。④化驗檢查項目選錯，如便找霉菌應選普通細菌涂片及染色5元，確選了特殊細菌涂片及染色10元，造成多收費。⑤自備藥，未標注自備或囑托造成領藥，見于中藥和許多自備藥開長期醫囑時，醫生忘記費用標志輸入“自備”，造成藥品上賬并多次領藥。⑥醫囑停止時間錯誤，見于醫生要在執行時間之前停止患者某項治療，而輸入醫囑時未更改時間，停在了執行時間之后，造成患者多接受一次治療。

1.3.2 專科電子醫囑操作流程和制度不熟悉 ①常規給藥時間錯誤，見于專科個別口服藥“tid”應選“8 am—12 n—4 pm”，被錯選成“8 am—4 pm—12 mn”。②備注不全，見于注射胰島素醫囑，未備注餐前30 min注射等，造成醫囑不嚴謹。

1.3.3 查對制度執行不嚴格 ①醫囑開錯，見于輸入藥品或檢查化驗醫囑時選錯患者。如應該給一床開美士靈皮試醫囑，卻開給了二床。②申請單已開而醫囑未輸入電腦，見于檢查單或化驗單已開好并交給了主班護士，但醫囑未輸入電腦。③給藥方式錯誤，見于口服藥物用法開成領藥，這樣就打印不出口服執行單；肛入藥物用法開成輸液。④藥品名稱開錯，見于醫生輸入藥名錯誤，領回的藥品不是患者需要的。

1.4 統計學方法

采用SPSS 14.0統計學軟件進行數據分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

其中未培訓組醫生輸入的電子醫囑共3307條，錯誤條數為963條，占醫囑總條數的29.12%；培訓組醫生輸入的電子醫囑共4825條，錯誤條數為41條，占醫囑總條數的0.58%。未培訓組和培訓組醫囑錄入錯誤比較,差異有高度統計學意義（χ2=1449.07，P＜0.001）。 見表 1。

表1 未培訓組和培訓組醫囑輸入錯誤比較

3 討論

曾有人提出，醫生應具有高度的責任心和仔細的工作態度，下醫囑時應盡量排除外界干擾，使注意力高度集中，仔細檢查，把差錯消滅在醫囑本上[3]。強調輪轉住院醫生輸入電子醫囑時要嚴格按照規范流程進行操作，認真核對。經過統計對比分析發現，未參加培訓的醫生，由于對專科常規電子醫囑和專科藥品不熟悉，輸入醫囑不嚴謹，保存醫囑前未進行再次核對，甚至由于粗心將醫囑開錯患者，造成醫囑輸入錯誤。出現此類醫囑，需要處理醫囑的護士需具有高度的責任心，并完全了解患者的各種治療檢查情況，才能避免錯誤的發生。培訓組醫生，及早掌握了專科常規醫囑輸入方法，并對輸入電子醫囑時容易出現的問題，有了全方面的了解，使輸入醫囑的錯誤率有了明顯的下降，提高了護士處理和執行醫囑的速度，使患者得到及時、安全、有效的治療和護理。

綜上所述，在三甲醫院輪轉住院醫生進入各專科時，首先進行電子醫囑輸入問題崗前培訓是有必要的。專科電子醫囑崗前培訓，對于提高醫療和護理質量有重要意義。

[1]張瑞香,常桂娟.醫囑單中存在問題的調查與分析[J].光明中醫,2008,23(3):396-397.

[2]靳士英,高萬良.護理失誤意外與防范[M].2版.北京:人民軍醫出版社,1989:8.

[3]王浣沙.醫護耦合性差錯及其防范對策[J].中華護理雜志,2000,35(4):227-228.