舒芬太尼復合丙泊酚與芬太尼兩種麻醉方式的臨床效果對照研究

李平萍，李傳文，孫慶燕

山東省濟寧醫學院附屬醫院麻醉科，山東濟寧 272000

非體外循環冠狀動脈搭橋手術（off pump coronary artery bypass grafting surgery，OPCABG）由于具有不停跳、無需心肺轉流、對血流動力學干擾和應激相對輕的特點以及具有能縮短手術時間、減少術后并發癥、恢復快等優點，目前越來越受到重視[1-2]。在臨床麻醉中，舒芬太尼和丙泊酚是近年應用于心臟手術麻醉的藥物，因其可控性好、鎮痛完善、術后蘇醒迅速等優點現已廣泛被應用于心血管手術的麻醉[3]。為進一步探討舒芬太尼復合丙泊酚的麻醉效果，筆者進行了對照研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1～5月間在我院麻醉科擇期行非體外循環冠狀動脈搭橋手術（OPCABG）66例患者作為研究對象。入組標準：符合非體外循環冠狀動脈搭橋手術使用條件，ASAⅡ～Ⅲ級，射血分數（EF）≥45%。排除標準：①充血性心力衰竭，②腎功能不全，③年齡≥75歲，④未控制的高血壓，⑤心肌梗死≤3個月，⑥急診冠狀動脈旁路移植術。66例患者中，男49 例，女 17 例；年齡 49～76 歲，平均（63.9±12.6）歲；體重 53～84 kg，平均（67.2±9.7）kg；術前心功能分級：Ⅱ級 39 例，Ⅲ級27例；疾病診斷：不穩定心絞痛31例，陳舊性心肌梗死23例，亞急性心肌梗死12例；病變程度：1支病變8例，2支病變20例，3支病變31例。將66例患者隨機分為觀察組（34例）和對照組（32例），兩組患者在性別、年齡、體重、疾病種類及病變程度等方面經統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組圍術期血液動力學評分結果比較（）

表1 兩組圍術期血液動力學評分結果比較（）

時間 組別 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） MAP（mm Hg） HR（次/min） SpO2（%）麻醉前誘導后插管時拔管時觀察組（n=34）對照組（n=32）t值P值觀察組（n=34）對照組（n=32）t值P值觀察組（n=34）對照組（n=32）t值P值觀察組（n=34）對照組（n=32）t值P值102.9±8.5102.5±8.20.19＞0.0588.9±5.690.2±8.10.76＞0.0589.1±8.994.4±9.42.35＜0.0199.5±9.6101.4±8.30.86＞0.0568.1±5.668.7±7.40.37＞0.0564.3±6.865.1±5.10.54＞0.0574.9±3.680.1±8.13.40＜0.0175.4±5.471.1±6.30.49＞0.0583.1±13.682.7±14.40.12＞0.0573.9±7.374.1±8.60.10＞0.0576.7±7.580.8±6.52.37＜0.0175.9±9.681.3±5.50.30＞0.0593.6±13.295.1±12.50.47＞0.0583.6±10.585.3±11.10.64＞0.0583.6±8.789.1±9.32.48＜0.0192.3±9.891.9±9.40.17＞0.0596.5±2.696.7±2.40.32＞0.0596.6±2.796.8±2.50.31＞0.0597.1±2.897.4±2.60.45＞0.0596.2±2.396.4±2.50.34＞0.05

1.2 麻醉方法

術前所有患者均口服安定10 mg，術前30 min肌內注射嗎啡0.1 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg，術前使用β受體阻滯劑維持，有硝酸酯類依賴者則不予停藥。入室后立即給患者戴面罩吸氧，然后采用多功能生理監護儀持續監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）等指標，同時適當調整呼吸參數，維持 PetCO2在 35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間。局麻下行股動脈穿刺，置入脈搏指數連續心排血量（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）導管，連續監測MAP。經右頸內靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管監測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），分 3 次，經頸內靜脈注入 0℃生理鹽水10 ml，取其均值作為心臟指數（cardiac index，CI）基礎對照值，通過PiCCO加上容量監測儀連續監測CI、體循環血管阻力指數（systemic vascular resistance index，SVRI）等。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，芬太尼 5～10 μg/kg，維庫溴銨 0.10～0.12 mg/kg，充分去氮給氧后，經口氣管內插管。所有患者均全程靜脈持續泵入硝酸甘油 0.1～0.5 μg/（kg·min），術中麻醉維持：觀察組用舒芬太尼（0.02 g/L）與丙泊酚（8 g/L）配伍持續輸注維持麻醉，手術結束前30 min停止輸注舒芬太尼，手術結束前10 min停止輸注丙泊酚。對照組用芬太尼（0.02 g/L）與咪達唑侖（0.4 g/L）配伍持續輸注維持麻醉。術中根據血壓及心律的變化調整輸注速度，并間斷追加維庫溴銨0.075 mg/kg，維持血壓及心率在基礎值±20%范圍內。手術結束時停藥至喚之睜眼為蘇醒時間，中間不給予吸痰及各種疼痛刺激。當患者清醒、呼吸平穩、咳嗽及吞咽反射恢復時即給予拔管。

1.3 統計學方法

應用SPSS 12.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期血液動力學評分結果比較

結果顯示，麻醉前兩組患者血液動力學比較差異無統計學意義（P＞0.05），在插管時，觀察組 SBP、DBP、MAP 以及 HR值與同時段對照組比較有顯著降低，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。術畢拔管時，兩組血液動力學變化不明顯（P＞0.05）。在麻醉誘導后、插管時以及撥管時，兩組SpO2變化差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

2.2 兩組蘇醒時間及蘇醒質量評分結果比較

結果顯示，觀察組患者蘇醒時間、拔管時間明顯少于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01），而且術后蘇醒質量OAA/S評分明顯高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 觀察組與對照組蘇醒時間及蘇醒質量評分結果比較（）

表2 觀察組與對照組蘇醒時間及蘇醒質量評分結果比較（）

組別 蘇醒時間（min） 拔管時間（min） OAA/S（分）觀察組（n=34）對照組（n=32）t值 P值13.36±2.4220.28±3.818.99＜0.0112.53±3.6119.16±4.646.50＜0.014.26±0.533.72±0.464.41＜0.01

3 討論

目前，無一種麻醉藥物能滿足全身麻醉的基本要求，需數種藥物聯合應用[4]。芬太尼和舒芬太尼以及丙泊酚都是臨床上常用的麻醉藥物，各有其特點。芬太尼具有對心血管的功能影響較小、作用時間短、可控性強的優點，但卻不能有效地抑制大腦皮層，能導致患者僵直、體動、高血壓及心動過速等不良影響[5]。雖然大劑量芬太尼用于心臟手術麻醉時能獲得穩定的血流動力學和抑制應激反應，但芬太尼具有封頂效應，增加劑量并不能獲得更好的循環效應和降低應激反應[2]。

舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物，起效和蘇醒均較芬太尼快而平穩[6]。舒芬太尼有較寬的安全域，藥物在體內有限地積蓄和迅速清除，使患者能盡快地蘇醒。舒芬太尼在維持心肌氧供需平衡和術后清醒時間及拔管時間上比大劑量芬太尼麻醉更具優勢，可安全地應用于體外循環心臟手術[7]。因其同時具有清除較快、體內蓄積少、麻醉可控性好、不會影響患者術后蘇醒的特點，所以又非常適用于長時間手術麻醉。丙泊酚同樣具有麻醉效能強、起效快、持續輸注無蓄積、恢復平穩、蘇醒迅速、可控性強等特點，但鎮痛作用較弱。隨著給藥劑量的增加對呼吸循環的抑制作用逐漸增強，聯合使用鎮痛藥，可增強麻醉效能，減少丙泊酚用量，進而減輕對呼吸循環的抑制作用[8]。兩種藥物復合應用，可獲得理想的麻醉蘇醒期質量。上述資料表明，丙泊酚與舒芬太尼有相互協同作用，兩者聯合應用可取得令人滿意的麻醉效果。

本文研究結果顯示，麻醉前兩組血液動力學差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組血液動力學具有一定可比性。麻醉過程中，觀察組SBP、DBP、MAP以及HR變化較對照組平穩，說明舒芬太尼復合丙泊酚麻醉較芬太尼麻醉對血流動力學的影響小，而且具有較好的穩定性。觀察組患者的蘇醒時間、拔管時間明顯少于對照組，而且術后蘇醒質量已明顯好于對照組，說明舒芬太尼復合丙泊酚麻醉其蘇醒時間及蘇醒質量好于芬太尼麻醉效果。

綜上所述，舒芬太尼與丙泊酚持續輸注維持麻醉用于OPCABG手術較芬太尼維持血流動力學穩定性好，舒芬太尼與丙泊酚持續輸注維持麻醉用于OPCABG手術較芬太尼維持血流動力學穩定性好，蘇醒快，質量佳，是一種理想的麻醉管理方式，值得在臨床中推廣應用。

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