胸腔鏡輔助腋下小切口治療原發性肺癌

齊擁軍

北京大學首鋼醫院胸心血管外科，北京 100041

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，其發病率在所有惡性腫瘤中居第一位，病死率也極高。隨著吸煙人群的增多、環境污染日益嚴重，肺癌的發病率有逐年上升的趨勢[1]。肺癌主要的大體分型為中央型和外周型，中央型肺癌發生的部位是肺段支氣管以上的支氣管，主要見于男性吸煙患者，病理分型以鱗癌為主，多用纖維支氣管鏡檢查確診；外周型肺癌是發生在肺段以及肺段以下到呼吸性支氣管的部位，多見于女性患者，病理分型以腺癌為主，經皮活檢或者胸腔鏡檢查是其主要的診斷和治療手段[2]。肺癌的治療主要以手術切除為主，早期多采用開胸手術，創傷較大。隨著微創技術的發展，胸腔鏡以其創傷小、操作簡單、適用范圍較廣的優勢逐漸應用在肺癌的診斷和治療中。本研究旨在通過回顧性分析2005年11月～2010年11月，我院胸外科在胸腔鏡輔助做腋下小切口行根治性肺葉切除術治療180例早期原發性肺癌患者，探究胸腔鏡輔助下做腋下小切口治療原發性肺癌的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年11月～2010年11月我院胸外科確診的180例早期原發性肺癌患者，經過多種檢查診斷為早期外周型原發性肺癌患者[3]，無心、肝、腎等重要器官障礙，能耐受手術。其中，男100例，女80例；年齡38～79歲，平均59.5歲；病程2個月～3年。早期多無明顯的癥狀，部分患者有咳嗽咳痰、痰中帶血、呼吸困難、發熱等不典型癥狀。

將在胸腔鏡輔助下做腋下小切口治療原發性肺癌行根治性肺葉切除術80例早期原發性肺癌患者（甲組），與同期100例行傳統開胸手術的原發性肺癌患者（乙組）比較。兩組例數、性別比例、病程、臨床表現、肺癌分型等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組做復合麻醉，術中在胸腔鏡輔助下做腋下小切口行肺葉切除術，在患者患側第7肋間隙做一個2.0 cm左右的切口，用來放入胸腔鏡；在腋中線的第4肋間或第5肋間向兩邊延伸共取5.0 cm的垂直切口；乙組在全身麻醉下，開胸做肺葉切除術。180例患者中周圍型肺癌多行肺葉切除術、中央型肺癌行肺葉或者全肺切除術，術后根據患者情況做縱隔淋巴結和肺門淋巴結清除，在游離肺葉的過程中將肺葉淋巴結順血管方向推入待切肺內，隨切除的肺葉切除肺內淋巴結。在肺葉切除后，可以比較充分地暴露肺門和縱隔淋巴結，打開縱隔胸膜將淋巴結及其周圍可切除的脂肪組織一起切除[4]。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術操作時間、術中淋巴結清掃數目、術后胸導管引流時間、平均住院時間、術中出血量和兩組的肺葉切除情況。

1.4 統計學方法

采用Excel表格建立數據庫，采用SPSS 18.0統計學軟件分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。計數資料采用率表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

180例患者均順利完成肺葉切除術，兩組肺葉切除情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。術后未發生嚴重的并發癥。兩組手術操作效果，甲組手術操作時間和術中淋巴結清掃數目與乙組手術操作時間和術中淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

甲組術后胸腔引流時間、平均住院時間、術中出血量與乙組比較，均小于乙組，兩組比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。 見表 2。

表1 兩組肺葉切除情況（例）

表2 兩組觀察指標比較（）

表2 兩組觀察指標比較（）

組別 手術操作時間（min）術中淋巴結清掃數目（枚）甲組（n=80）乙組（n=80）t值P值135.16±1.90137.27±3.753.290.2010.51±1.2310.57±1.233.890.21術后胸腔引流時間（d）3.01±0.516.50±2.677.290.03術中出血量（ml）190.00±10.67298.00±30.1413.290.01平均住院時間（d）10.06±0.9616.97±2.589.290.03

3 討論

早期肺癌患者臨床表現多不典型，少數患者可以出現咳嗽、咳痰，痰中帶血，胸悶、氣緊，呼吸困難等呼吸系統癥狀，全身癥狀可見發熱、乏力、食欲減退、體重減輕。早期肺癌就診的患者極少，只有小部分患者因為常規體檢時胸片發現肺部不明原因的陰影才引起重視，多數患者就診時已經是中晚期。中晚期患者可因為局部腫瘤組織的壓迫而產生相應的臨床表現，可以見到腫瘤侵及喉返神經產生聲音嘶啞，壓迫上腔靜脈有上腔靜脈綜合征，壓迫交感神經有Horner綜合征，壓迫食管有吞咽困難，最后有遠處轉移，常見的轉移部位是骨、肝、腦。肺部腫瘤還易分泌異位激素而導致副腫瘤綜合征的出現，如高鈣血癥、紅細胞增多癥、Cushing綜合征等。肺癌患者一旦發現就應該盡全力將腫瘤組織切除，再結合放化療等綜合治療，以期最大限度地消滅原發病灶，降低腫瘤復發和轉移的幾率[5]。常規的手術治療是開胸手術，隨著微創技術的發展，胸腔鏡輔助下肺葉切除術逐漸被應用到臨床，顯示出一定的優勢。

胸腔鏡輔助下做腋下小切口治療原發性肺癌，通常在腋中線的第4肋間或在第5肋間向兩邊延伸共取5.0 cm做腋下的垂直小切口，這個切口較小，也便于手術時遇到突發狀況可以做擴大切口，而且該擴大的切口涉及到的肌肉較小，故創傷較小，不會影響正常肋間肌肉的功能，同時這個切口較隱蔽，術后瘢痕不會影響患者的生活質量。

本研究中，使用胸腔鏡輔助腋下小切口治療原發性肺癌與常規的開胸手術相比，手術的操作時間比較，差異無統計學意義，都可以在肺葉切除術后做常規的縱隔淋巴結和肺門淋巴結清掃[6]，達到根治性手術的目的。傳統的開胸肺葉切除術，手術的切口較大，雖然有利于擴大手術視野，擴大切除范圍，提高手術的切除率，但是術中出血較多，對于用于診斷性切除的患者，若病理結果為良性病變則損傷較嚴重，用于老年患者，則會影響患者術后的康復。相比之下，胸腔鏡輔助腋下小切口治療原發性肺癌顯示了獨有的微創技術的優勢，術中患者傷口較小，丟失的血流量不多，患者遭受到的創傷較小，對于那些有器官功能障礙的患者適用性很強[7]。胸腔鏡輔助腋下小切口治療原發性肺癌因為胸腔創面較小，分泌物較少，故患者行胸導管引流時間不長，可以大大縮短患者的住院時間，同時患者可以提前下床做適當的運動，減少了術后因長期臥床導致的感染的發生，促進患者術后康復；同時胸腔鏡輔助腋下小切口治療原發性肺癌可以協助醫生從多角度發現潛在的病灶，達到真正的根治性切除術，能提高腫瘤切除率，患者耐受性很好，故該技術的臨床適應證較廣，給不能手術的患者提供了一個新的治療機會，最終提高了肺癌患者的生存率[8]。

綜上所述，胸腔鏡輔助下做腋下小切口治療原發性肺癌，可以做左肺上、下葉及右肺上、中、下葉甚至左右全肺切除術，術后常規行淋巴結清掃。胸腔鏡輔助下小切口手術較常規開胸手術有一定的優勢，手術簡單、操作較快、出血較少、創傷小、患者疼痛較輕、術后傷口較小、術后恢復快，而且對一些肺功能差的患者增加了手術機會，可以同時診斷和治療，值得臨床應用與推廣。

[1]金峰,王成,劉景亮,等.腋下垂直小切口在肺部手術中的應用[J].中國微創外科雜志,2005,5(3):242-243,245.

[2]Swanson SJ,Herndon J,D′Amico TA,et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:report of CALGB39802-a prospective,multi-institution feasibility study[J].J Clin Oncol,2007,25(31):4993-4997.

[3]陳立強,黃少先,謝振誠.小切口電視胸腔鏡輔助肺葉切除在肺癌根治術中的應用[J].臨床醫學,2010,28(7):18-19.

[4]熊海,王錦光,雷霆.胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術治療早期肺癌[J].中國微創外科雜志,2004,4(3):193-194.

[5]Solli P,Spaggiari L.Indications and developments of video-assisted thoracic surgery in the treatment of lung cancer[J].Oncol,2007,12(10):1205-1214.

[6]林敏,涂遠榮,李旭,等.胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術102例[J].中國癌癥雜志,2006,16(5):388-389,393.

[7]何建行,霍文遜.胸腔鏡輔助肺門和縱隔淋巴清掃術[J].中華外科雜志,2000,38(12):948.

[8]邸永輝,李芳,國建飛,等.胸腔鏡輔助小切口肺切除術的應用[J].中華實用診斷與治療雜志,2008,22(8):598-599.