宮頸捆扎聯合X形子宮縫扎術治療剖宮產產后出血的研究

陶春梅，張大微，初曉麗，郭海香，黃麗萍，全望華

廣州醫學院附屬深圳沙井醫院產科，廣東 深圳 518104

產后出血是產科常見的分娩期并發癥，是孕產婦死亡的主要原因之一，其中，子宮收縮乏力性產后出血居首位[1]。當孕婦存在瘢痕子宮、重度子癇前期、前置胎盤、巨大兒等產后出血高危因素時，產后出血的發生率更高。背帶式縫合術即B-Lynch縫合術是1993年英國MifonKeynes醫院首次報道的一種新的控制產后出血的縫合方法，武霞等[2]在B-Lynch外科縫扎術啟示下設計出X形子宮縫扎術治療剖宮產產后出血，效果顯著。本研究收集我院2010年8月～2011年8月采用宮頸捆扎聯合X形子宮縫扎術治療剖宮產難治性產后出血20例，分析其控制產后出血的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月～2011年8月我院剖宮產術中發生產后出血的患者40例，將其隨機分為兩組。實驗組20例，年齡20～43歲，平均 29.5歲；孕周 32～41周；產次 1～3次。對照組20例，年齡 21～42歲，平均 29.7歲；孕周 33～41周；產次1～3次。兩組患者年齡、孕齡、孕產次等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用硬膜外阻滯聯合蛛網膜下腔麻醉行子宮下段橫切口剖宮產，手術指征為瘢痕子宮、雙胎妊娠、頭盆不稱、前置胎盤、巨大兒、產程延長或停滯、重度子癇前期。當發生產后出血時，先給予縮宮素、卡前列甲酯、卡前列氨丁三醇（商品名：欣母沛）藥物，按摩子宮促進子宮收縮，若不能止血，行手術治療。

1.2.1 實驗組 將整個子宮體托至腹腔外，查找出血點，上下擠壓子宮估計縫扎止血成功的可能，用導尿管在宮旁剖宮產切口下3 cm的闊韌帶無血管區打洞，環形捆扎子宮下段近宮頸區，阻斷子宮動脈下行支血流，用1號可吸收線從右側子宮前壁平切口下緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點進針，貫穿全層從內膜層出針，再從同側平切口上緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點出針，由里向外貫穿全層至漿膜外，將縫線斜拉向左側繞過宮底近宮角3 cm處，拉向子宮后壁，于左側骶韌帶上方，垂直從漿膜外進針至宮腔內出針，橫行至右側骶韌帶上方，由宮腔內穿向宮腔外出針，再將縫線繞過過右側宮底距宮角3 cm處繞向子宮前壁，于子宮切口左側平切口上緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點進針，向下在宮前壁平切口下緣2.5 cm和縱向距切緣頂端2.5 cm的交叉點出針；助手加壓子宮成壓縮狀后首尾打結，打結后鋒線和子宮間可容一指為宜，縫合完畢后縫線在子宮前壁呈X形狀，故稱X形子宮縫扎術。子宮縫扎完畢后，觀察15 min，檢查止血完好，將子宮放入腹腔，注意子宮切口有無滲血、子宮顏色、陰道流血，若無異常，再縫合子宮切口，拆除導尿管，可關腹。

1.2.2 對照組 采用傳統的“8”字縫合，結扎雙側子宮動脈，宮腔填塞紗條。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者平均出血量、平均手術時間、子宮切除數、產褥病率 。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、產后出血量、產褥病率、子宮切除數差異有高度統計學意義（P＜0.01），實驗組均優于對照組。兩組產后42 d復查B超均未見異常；無一例因血液循環不良或再出血而行二次手術或子宮切除。見表1。

表1 兩組手術時間、產后出血量、產褥病率、子宮切除情況比較

3 討論

3.1 宮頸捆扎聯合X形子宮縫扎術治療剖宮產產后出血

子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因，占產后出血的70%～80%[3]，常用的治療方法有按摩子宮，促子宮收縮藥物，宮腔填紗，子宮動脈結扎，盆腔血管結扎等。宮腔填紗有隱匿性出血、容易并發感染等風險；結扎髂內動脈止血術要求高，成功率相對低，為40%～73%[4]，側支循環建立后仍有再出血的可能；有些醫院開展導管動脈栓手術，但多數醫院因條件限制無法進行。當上述方法無效時，為了挽救產婦生命只有行產婦子宮切除術。背帶式縫合術即B-Lynch縫合術是1993年英國MifonKeynes醫院首次報道的一種新的控制產后出血的縫合方法，較動脈縫扎簡單，尤其適用于剖宮產經一般處理無效的宮縮乏力性出血，可以避免子宮切除，減少輸血，提高產婦生活質量。武霞等[2]在B-Lynch外科縫扎術啟示下設計了X形子宮縫扎術治療剖宮產產后出血，縮短了手術時間，并避免了子宮切除等不良結局的發生。本研究實驗組采用宮頸捆扎聯合X形子宮縫扎術操作簡單，無需特殊設備，解剖清晰，手術時間短，止血迅速，持久可靠，早期正確應用可最大限度避免切除子宮及希恩氏綜合征等不良結局的發生，保證了患者的生活質量。本研究發現，宮頸捆扎聯合X形子宮縫扎術手術時間短，產后出血量明顯少于傳統術式，產褥病率低，具有療效確切、價格低廉、方便快捷容易掌握的特點。用導尿管捆扎宮頸后暫時阻斷血流，使術野更清楚，減少出血量，尤其對前置胎盤行剖宮產術中出血的治療更有效[5]。周金鳳[6]采用子宮體環形捆扎術止血迅速，可有效地控制遲緩性宮縮乏力性產后出血。子宮體環形捆扎先暫時阻斷了子宮血流，行X形子宮縫扎完畢后可拆除，具有可逆性，采用可吸收線縫合子宮，縫線相互交叉壓迫，不必擔心因子宮收縮后縫線從兩側角部滑脫[2]，避免造成術后腸管或其他組織嵌頓等并發癥。X形子宮縫扎技術有很強的實用性，在目前的醫療水平下，特別是基層醫院可作為剖宮產術中宮縮乏力出血的治療首選。

3.2 應用宮頸捆扎聯合X形子宮縫扎術需要注意的問題

術前雙手擠壓宮體，充分估計縫合的成功機會，術中縫合時進出針不要太靠近子宮邊緣，以防損傷子宮動脈，引起血腫；稍向下分離膀胱反折腹膜，以免損傷膀胱；4個進出針點前后對稱，穿透全層，保證在拉線用力時均勻，子宮前后壁受力對稱、均衡；術中助手邊用力向下向內擠壓同時拉緊，打結時避免太緊或太松，以提起后容手指為宜，太緊會影響血運，太松不能止血；術中配合縮宮素的使用，保證子宮處于收縮狀態；縫合后觀察15 min，觀察子宮切口有無滲血、子宮顏色、陰道流血情況。宮頸捆扎聯合X形子宮縫扎術適用于子宮收縮乏力性出血，在藥物治療、按摩子宮無效后盡早運用，尤其是對于有高危因素的剖宮產如羊水過多、瘢痕子宮、重度子癇前期、產程延長、合并慢性全身性疾病等，如果發現術中有出血傾向，在使用藥物治療無效后應及早實施該手術。前置胎盤目前實施2例療效較好，但仍需大樣本證實。宮頸捆扎聯合X形子宮縫扎術可降低產后出血的發生率，提高產科質量，避免出血過多貽誤搶救時機而切除子宮，甚至引起產婦死亡。

總之，宮頸捆扎聯合X形子宮縫扎術方法簡單，易行，操作省時安全，損傷小，見效較快，療效好，避免子宮切除，可較好地控制產后出血，既減少了患者因輸血產生的高額費用，也從醫學經濟學角度少于其他相關手術或藥物產生的費用，最終使患者早日康復，減輕了患者的經濟負擔，也減少了孕產婦的死亡率，有重大的社會效益和經濟效益。

[1]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:224-227.

[2]武霞,孫梅玲,金惠芳,等.X形子宮縫扎術應用于剖宮產產后出血的臨床研究[J].現代婦產科進展,2005,14(6):507-508.

[3]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:802-803.

[4]常青.盆腔動脈結扎在產后出血中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(2):109-110.

[5]張利珍,賀素明,張玲娜,等.剖宮產術中宮頸捆扎加正方形縫合預防中央性前置胎盤產后出血[J].中國現代手術學雜志,2010,14(3):216-218.

[6]周金鳳.子宮體部環形捆扎術用于產后出血治療5例分析[J].淮海醫藥,2009,27(4):338.