乳腺癌手術(shù)患者不同靶控濃度舒芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉效果

劉碧華

重慶市九龍坡區(qū)第一中醫(yī)院麻醉科，重慶 400050

在全麻誘導(dǎo)期氣管插管時(shí)患者出現(xiàn)插管應(yīng)激反應(yīng)，是由于咽喉和氣管內(nèi)感受器受機(jī)械刺激，交感-腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)所致[1]，表現(xiàn)為患者血壓升高、心動(dòng)過速，甚至心律失常。靜脈麻醉靶控輸注是通過調(diào)整血漿或效應(yīng)室濃度控制麻醉深度，更好地維持穩(wěn)定的血藥濃度[2]。為探討不同靶控濃度舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在乳腺癌手術(shù)的麻醉效果，筆者對(duì)60例擇期乳腺癌手術(shù)患者分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年6月我院60例擇期行乳腺癌手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡 42～73 歲，體重 45～62 kg。 排除精神神經(jīng)疾病史、高血壓病史及嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常者。將60例擇期行乳腺癌手術(shù)患者隨機(jī)分為R1、R2和R3組，三組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。用北京思路高公司TCIⅢ型靶控輸注泵行靜脈TCI誘導(dǎo)，丙泊酚各組丙泊酚血漿靶濃度均為3 μg/ml。舒芬太尼血漿靶濃度分別為R1組0.2 ng/ml、R2組0.4 ng/ml及R3組0.8 ng/ml，在舒芬太尼達(dá)到相應(yīng)的靶控濃度并平衡1 min后行氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、舒芬太尼靶控達(dá)平衡時(shí)（T1）、插管即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、插管后 3 min（T4）、插管后5 min（T5）時(shí)平均動(dòng)脈血壓（MAP）、HR、BIS 的變化以及不良反應(yīng)。

表1 三組全麻誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)變化（）

表1 三組全麻誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)變化（）

注：與組內(nèi) T0相比，*P＜0.01；與 T1比較，△P＜0.05；與 R3 組比較，﹟P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mm Hg）HR（次/min）BIS R1組R2組R3組R1組R2組R3組R1組R2組R3組96.4±9.495.3±10.197.5±10.675.6±10.275.5±9.476.5±10.893.6±7.892.6±7.493.2±7.668.4±7.3*67.2±9.2*65.2±8.3*70.7±9.270.6±8.267.5±7.8*43.5±4.2*42.1±4.0*38.8±3.878.6±8.4*77.4±7.2*68.3±6.8*72.7±9.672.6±9.168.2±8.1*44.2±4.5*43.4±4.2*42.1±4.389.3±8.9△88.6±7.5△69.3±7.2*75.6±8.5△76.6±7.8△68.9±7.2*47.3±6.9*﹟46.9±6.6*﹟41.2±6.187.6±8.3△86.3±8.1△67.3±6.8*75.4±8.1△75.3±7.8△65.3±6.8*45.3±7.4*﹟44.6±6.9*﹟39.9±6.570.4±7.5*69.8±7.2*66.7±6.2*71.5±7.470.5±6.964.2±6.245.1±7.2*﹟44.3±6.8*﹟39.8±6.2

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組全麻誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)變化

三組T2與T0時(shí)點(diǎn)比較，MAP及HR均顯著降低（P＜0.01）；R1及R2組T3及T4時(shí)點(diǎn)MAP及HR顯著高于T1時(shí)點(diǎn)（P＜0.01），R3組 T3～T5時(shí)點(diǎn) MAP及 HR 與 T1時(shí)點(diǎn)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氣管插管后R3組BIS值明顯低于R1組和 R2 組（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 三組不良反應(yīng)比較

R1、R2及R3組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.0%、15.0%和15.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 三組不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

靜脈麻醉靶控輸注是以單片微機(jī)控制輸注執(zhí)行系統(tǒng)按藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)給藥，通過調(diào)整血漿或效應(yīng)室濃度以控制麻醉深度。舒芬太尼是一種新型強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，半衰期長(zhǎng)，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物，且可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]。

舒芬太尼應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，但用藥劑量有較大差異。本組結(jié)果顯示，舒芬太尼血漿靶濃度為0.8 ng/ml時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，麻醉效果優(yōu)于血漿靶濃度為0.2 ng/ml及0.4 ng/ml時(shí)。舒芬太尼分布容積小，清除半衰期短，終末清除期短，所以清除較快，體內(nèi)蓄積少，麻醉的可控性好[4-5]。

目前麻醉時(shí)的鎮(zhèn)靜劑主要是丙泊酚，其具有起效快、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，是目前最理想的催眠性靜脈全身麻醉藥物[5]。丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉可降低患者意識(shí)消失所需的丙泊酚效應(yīng)室濃度，使較低的丙泊酚濃度即可得到相同的麻醉效果[6]。丙泊酚具有減弱交感神經(jīng)興奮性的作用，通過擴(kuò)張血管及抑制心肌而導(dǎo)致血壓下降。與舒芬太尼復(fù)合麻醉可有效抑制插管應(yīng)激反應(yīng)。獲得更好的插管條件不僅取決于丙泊酚對(duì)上呼吸道反應(yīng)的抑制，還得益于靜脈注射較大劑量舒芬太尼后出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳及呼吸抑制作用。

BIS是近年來研究較多的一種監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能客觀快速地反映大腦生理功能的變化，檢測(cè)及判定麻醉中意識(shí)水平和鎮(zhèn)靜程度。麻醉中若使患者意識(shí)消失，要求BIS值在40～60之間，本研究提示三組不同效應(yīng)室濃度的舒芬太尼復(fù)合丙泊酚BIS值均在60以下。氣管插管后R3組BIS值明顯低于R1組和R2組（P＜0.05）。丙泊酚在BIS監(jiān)控下產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，起效快，恢復(fù)快，與舒芬太尼復(fù)合麻醉較為理想，二者間藥效學(xué)具有協(xié)同作用。患者術(shù)中BIS值維持在40～60，既可保證患者無術(shù)中知曉，又可避免造成對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過度抑制。

舒芬太尼有可能引起肌肉僵直、心動(dòng)過緩等，與用藥劑量、注藥速度有關(guān)。本組患者均未出現(xiàn)胸壁肌僵癥狀，三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，血漿靶濃度為0.8 ng/ml的舒芬太尼更有利于維持乳腺癌手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并可加強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用。

[1]張小艷,李剛,王令平.不同劑量舒芬太尼對(duì)脊柱手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)及血漿皮質(zhì)醇的影響[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào),2009,47(6):76-79.

[2]龔健,陳仲清.靶控輸注在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面的研究與應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(1):9-11.

[3]堯新華,曾維安,劉繼云,等.舒芬太尼復(fù)合異丙酚抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的效果[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(4):462-465.

[4]劉坤.舒芬太尼與瑞芬太尼用于小兒咽喉部手術(shù)麻醉的比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(3):10-11.

[5]劉斌.三種麻醉方式在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)的應(yīng)用比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(16):94-95.

[6]白耀武,錢金洪,高秀江,等.剖宮產(chǎn)術(shù)患者瑞芬太尼-異丙酚-阿曲庫(kù)銨復(fù)合麻醉的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2009,29(9):808-810.

[7]張志捷,徐輝,于紅,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者靶控輸注舒芬太尼復(fù)合丙泊酚控制性降壓[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(12):1089-1090.