胃癌中醫辨證準確度分析*

施 俊，秦志豐，李勇進，陸 燁，張 璇，王曉偉，葉 敏，矯健鵬，裴 蓓，魏品康

(上海長征醫院，上海 200003)

辨證論治是中醫診療的核心，而證型的確立是由醫者在個人四診合參的基礎上，根據自身臨床經驗主觀判斷而來的。雖然近年來國家制定發布了多種疾病的中醫診療規范，但是在實際操作中辨證仍舊依靠醫者的主觀判斷。為探索在統一辨證標準情況下，中醫辨證的主觀性與準確度的大小，筆者以胃癌為例，開展中醫辨證準確性分析，報道如下。

1 方法

1.1 辨證方法

所有患者皆為2008年6月～2010年1月長征醫院外科胃癌欲手術患者，皆由術后病理證實胃癌診斷。3名主治醫師 (分別記為 Y1、Y2、Y3)，術前1d上午8點至床邊同時辨證，各自獨立記錄辨證相關癥狀、體征、舌脈象等，并記錄辨證結果。辨證過程中相互不干擾不溝通。由專人負責觀察表格與辨證結果的保管。最終以少數服從多數的原則確定辨證結果，將3人辨證結果與之比較。

事先告知辨證標準，標準參照1978年全國第一屆胃癌學術會議北京市胃癌協作組制定的分型方法與胃癌中醫證型文獻研究結果［1－2］分為6型:肝胃不和、瘀毒內阻、痰濕凝結、脾胃虛寒、胃熱傷陰、氣血雙虧。并告知采用主癥次癥打分法，具備主癥2項，舌脈象基本符合，或者主癥1項，次癥2項，舌脈象基本符合即可。具體分型標準如下:①肝胃不和型:主癥為胃脘脹痛或竄及兩脅;噯氣頻繁;嘈雜泛酸，次癥為呃逆嘔吐;口苦口干;大便不暢。舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈沉或弦細;②脾胃虛寒型:主癥為胃脘隱痛;胃痛喜按喜溫;食后脹悶痞滿;納呆少食;便清腹瀉，次癥為朝食暮吐，暮食朝吐;面色蒼白;肢冷神疲;便溏浮腫。舌淡而胖，苔白滑潤，脈沉緩;③瘀毒內阻型:主癥為胃脘刺痛不移;胃痛日久不愈;大便潛血或黑便，次癥為心下痞硬;吐血;皮膚甲錯。舌質暗紫，可見瘀斑，脈沉細澀;④胃熱傷陰型:主癥為胃脘灼熱食后疼痛;口干欲飲;大便干燥，次癥為胃脘嘈雜;五心煩熱;食欲不振。舌紅少苔，或苔黃少津，脈弦細數;⑤痰濕凝結型:主癥為胸悶痞滿;嘔吐痰涎;進食發噎;痰核累累，次癥為腹脹便溏;面黃虛腫;口淡無味;乏力納呆。舌淡紅，苔滑膩;⑥氣血雙虧型:主癥為神疲乏力;面色無華;頭暈目眩;次癥為心悸氣短;虛煩不寐;自汗盜汗;畏寒肢冷。舌淡苔薄，邊有齒痕，脈沉細無力。若自覺無任何辨證依據可記錄為“無證可辨”，納入最終分析。

1.2 統計學處理

采用CHISS2004統計軟件包。計量資料采用卡方檢驗。

2 結果

3名主治醫師辨證結果見表1，存在統計學差異，χ2=37.0183，P=0.0002。其中3者辨證結果相同的 45例 (24.46%)，2者相同的 108例(58.70%)，都不同的31例 (16.85%)。以至少2者相同的辨證結果作為最終結果，分別比較，結果與準確率見表 2，未發現統計學差異，χ2=1.2336，P=0.5397。

表1 184例胃癌3人辨證分析

表2 胃癌中醫辨證準確度分析

3 討論

辨證論治是中醫學的特點，也是中醫臨證的關鍵，中醫理法方藥都建立在正確辨證的基礎之上，因此準確辨證、合理施治成為中醫保證療效的核心［3］，也成為中醫證型研究的關鍵所在。而證的判定是由醫者通過四診合參根據臨床經驗做出的判斷，不可避免的在醫者通過望、聞、切診獲取客觀信息時，或需要對“證”進行判定時存在主觀因素，同時問診過程中，患者提供信息時同樣存在主觀因素［4］，因此，主觀因素必然對辨證結果帶來極大影響。近年來，針對特定疾病，眾多醫者力圖通過分析客觀指標與證型的關系來減少主觀因素的影響［5－7］，同時陸續頒布了國標、行標、專家、研究部門、醫療單位等多種規范標準，而在這些規范發布以后，這種主觀影響減少到多少，是本研究關注的重點。從3名主治醫師對184例胃癌患者辨證結果存在統計學差異來看，在統一辨證標準情況下，仍無法完全避免醫者對同一患者群的辨證差異。分析原因除主觀因素以外，兼夾證的存在也是原因之一。三者結果相同的即典型病例只占24.46%，其余患者或多或少存在兼夾癥狀或體征，即非典型患者，此時受到主觀因素作用，醫者多根據自身臨床經驗給予證型判斷，造成了最終辨證結果的差異。但是從準確率分析來看，準確率多在60.33%～65.76%之間，并未見統計學差異，提示雖然主觀因素存在影響，但是準確率差異不大，通過多人辨證的方法可提高準確率，在臨床中為采取有效治療措施提供正確的證型診斷，在基礎研究中可有效避免證型判定的主觀性。

［1］孫大志，許玲，姜林娣，等.中醫藥治療胃癌臨床研究文獻質量的調查評價 ［J］.中國臨床醫學.2003，10:833－835.

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［3］王彥剛，李佃貴.多途徑多角度辨證提高臨床決策準確性——從“胃涼證”辨證談起 ［J］.醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2006，27(8):78

［4］劉洋，劉惠杰.證產生的主觀因素探討 ［J］.世界中醫藥，2008，3(5):261－262.

［5］劉艷，程良斌.中醫辨證與療效評價體系客觀標準化的思考 ［J］.江西中醫藥，2006，37(5):13－15.

［6］李華飛，張志芳.肺癌的客觀檢測指標與辨證分型相關性研究概述 ［J］.湖南中醫藥大學學報，2009，29(6):78－80.

［7］鄒襄谷，陳國通，陳比特，等.老年高血壓病中醫辨證分型的客觀化研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2008，6(11):1261－1262