動脈硬化閉塞癥三期與血液流變學指標關系的探討*

郭 嫻，韓 頤，霍 鳳

(北京市宣武區中醫醫院，北京 100050)

動脈硬化閉塞癥 (ASO)是由于周圍動脈發生動脈粥樣硬化病變而致的動脈變窄或閉塞的一種缺血性疾病，是常見的周圍血管疾病，該病好發于下肢大、中動脈，可發生肢端壞疽。目前該病的發病率逐年增加，如何正確選擇適當的治療方法對挽救患者肢體乃至生命極為重要。由于各種原因，很多患者均要采取保守治療的方法。血液流變學，是研究血液及其形成成分在血液流動中流動和變形的規律及其對血液循環乃至整個機體的影響的科學［1］，血流變學參數的異常，反映了對血管壁的損傷程度。因此，血流變學的指標研究，可作為動脈硬化閉塞癥三期保守治療判斷預后的重要指標。本文擬探討二者之間的關系，為動脈硬化閉塞癥三期中西醫結合保守治療的預后情況判定提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年1月，我科門診及病房動脈硬化閉塞癥三期病例150例，其中男性96例，女性54例;年齡48～89歲;壞疽分級為1級125例、2級24例、3級1例;熱毒傷陰證92例，濕熱毒盛證58例。

1.2 診斷標準

參照1995年中國中西醫結合學會周圍血管疾病專業委員會修訂的動脈硬化閉塞癥 (脫疽)臨床診斷標準［2］。

1.3 中醫辨證分型標準

參照《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》中關于脫疽的辨證分型標準［3］:動脈硬化性閉塞癥 (脫疽)壞死期可分為熱毒傷陰型、濕熱毒盛型2型。

1.4 療效標準

參照1990年“中國中醫藥學會外科脈管專業委員會”擬定的動脈硬化性閉塞癥 (脫疽)療效評定標準［3］。

2 研究方法

2.1 分組方法

根據治療療效分為愈顯組、好轉組、未愈組。記錄各組患者例數、性別、年齡、壞疽分級。

2.2 治療方法

內治法:根據動脈硬化性閉塞癥 (脫疽)三期辨證分型用藥。

①熱毒傷陰型。立法:清熱解毒、滋陰通絡。方藥:金銀花30g，蒲公英30g，野菊花15g，紫花地丁10g，赤芍30g，丹參30g，當歸30g，雞血藤30g，牛膝12g，生黃芪30g，白術30g，茯苓30g，石斛30g，玄參12g，天花粉30g，延胡索12g，甘草12g。每次200mL，每日2次，飯后溫服。

②濕熱毒盛型。立法:清熱利濕、活血通絡。方藥:黃柏12g，車前子15g(包)、赤苓皮15g，薏苡仁 12g，金銀花 30g，紫花地丁 10g，赤芍12g，當歸30g，雞血藤30g，牛膝12g，生黃芪30g，白術 30g，延胡索 12g，甘草 12g。每次200mL，每日2次，飯后溫服。

外治法:傷口采用中醫化腐清創換藥，每日1次，根據傷口情況采用鯨吞法或蠶食法清創。

2.3 觀察指標

血液流變學指標 (全血低切、中切、高切黏度，血漿黏度)、纖維蛋白原 (FIB)

2.4 檢測方法

患者均在治療前清晨空腹按每項檢測要求抽取靜脈血，采用Instrumentation LaboratoryACL－200血凝分析儀，測定FIB;采用KES－900A型血流變檢測儀分別測定血液流變學各項指標。以上檢測所用試劑為公司配套試劑，操作嚴格按說明書進行，符合北京市衛生局臨床檢驗質控要求。

2.5 統計學方法

運用SPSS16.0統計軟件，計數資料用例數和百分率表示，χ2檢驗;計量資料用表示，多組均數比較采用f檢驗，進一步兩兩比較用LSD法。

3 結果

3.1 療效分組

根據療效分組，愈顯組59例，好轉組71例，未愈組20例。

3.2 3組患者一般資料比較

愈顯組男性38例，女性21例，年齡 (61.13±16.26)歲，壞疽分級1級49例、2級10例、3級0例;好轉組男性46例，女性25例，年齡(60.92±16.81)歲，壞疽分級1級59例、2級12例、3級0例;未愈組男性12例，女性8例，年齡 (61.50±15.48)歲，壞疽分級1級17例、2級2例、3級1例。3組患者性別、壞疽分級比較，均無顯著性差異 (P＞0.05)。結果見表1～表2。

表2 3組動脈硬化閉塞癥患者壞疽分級比較

3.3 3組患者中醫辨證分型比較

3組患者中醫辨證分為熱毒傷陰、濕熱毒盛證型，分型比較有顯著性差異。結果見表3。

表3 3組動脈硬化閉塞癥患者中醫證型比較

3.4 3組治療前血液流變學指標比較

3組全血黏度 (低切)存在顯著差異，兩兩組間比較有顯著差異 (P＜0.01)。全血中切、高切黏度和血漿黏度、纖維蛋白原雖然也存在不同程度的改變，但三組間比較差異無統計學意義 (P＞0.05)(見表4)。

表4 3組動脈硬化閉塞癥患者指標比較 ()

表4 3組動脈硬化閉塞癥患者指標比較 ()

*P ＞0.05，＊＊P ＜0.01

4 討論

動脈硬化閉塞癥屬中醫“脫疽”范疇。動脈硬化閉塞癥三期出現肢端的壞疽，中醫病因從“熱毒”入手，主要病機為脈道閉阻，壅遏化熱，熱毒熾盛，熱盛肉腐而發為此病。根據局部創面性狀的不同，干性壞疽屬中醫熱毒傷陰證型，治以清熱解毒、滋陰通絡;濕性壞疽屬中醫濕熱毒盛證型，治以清熱利濕、活血通絡。藥用銀花、蒲公英、野菊花、地丁清熱解毒;玄參、花粉、石斛滋陰生津;車前子、黃柏清熱利濕;赤芍、雞血藤活血化瘀通絡，牛膝引藥下行;黃芪、白術、茯苓、薏苡仁益氣扶正、健脾利濕，使氣旺則血生，運化有權，氣血有源;當歸養血活血;延胡索行氣止痛;甘草調和諸藥。本文根據動脈硬化閉塞癥三期保守治療150例患者血液流變學相關指標的分析，以期找到與臨床轉歸情況的相關性。

本研究一般資料分析表明，動脈硬化閉塞癥壞死期患者的預后情況與性別、壞疽分級比較無統計學差異，考慮該病患者多為老年，動脈硬化相關危險因素與其病史有關，因此，臨床上不能單純以性別、病情程度來判斷預后情況。

中醫辨證分型比較二者具有顯著統計學差異，提示濕熱毒盛患者經保守治療后預后較好。濕熱毒盛患者多見濕性壞疽，紅腫明顯，多伴有膿性分泌物，肢端感染與缺血情況并存，一般病情較短、動脈閉塞位置相對較低，正氣尚充盈，中藥給予清熱利濕、活血通絡之法，療程較短，療效較滿意;熱毒傷陰證型多見于干性壞疽，局部干黑、皮色紫暗，疼痛劇烈，相對病程較長，下肢動脈缺血閉塞程度較重，病程較長，正氣已虛，熱毒內盛，中藥給予清熱解毒、滋陰通絡治療，療程較長，保守治療難度較大。

本研究結果顯示，動脈硬化閉塞癥三期患者，全血黏度和血漿黏度、纖維蛋白原水平均明顯升高，這正是動脈硬化性疾病重要的危險因素，而這些因素的改變與血液流變學的異常密切相關［4］。血液流變學的異常改變往往在器官組織血流減少，中、小動脈血管收縮、狹窄、硬化之前出現，因而更為敏感或較早地反映出動脈硬化的發生以及狹窄閉塞程度。而對于已經出現肢端壞疽的患者來說，血漿粘度的變化更為明顯。由此可見，血液流變學指標變化與動脈硬化閉塞癥病變程度具有密切關系。可以說，血液流變學檢測是一個宏觀的物理指標，較其他的生化指標更為敏感，充分體現了血液流變學指標異常是動脈硬化閉塞癥的診治和判斷預后的重要參數和常規指標。

在血管內皮細胞功能受損的情況下，血液黏度升高可增加血管壁切應力，加速動脈硬化斑塊的形成;高粘滯血液的層流變化，使血小板、單核細胞易于在粥樣硬化的血管內膜損傷處黏附、聚集和變形，導致血栓形成［5］。最終引發血管組織功能、結構的變化、血管逐漸地出現管壁順應性降低，僵硬度增加，管壁病變持續進展，導致動脈管壁上有脂質沉著，造成動脈粥樣硬化，形成斑塊，使血管腔狹窄、閉塞，肢端缺血、缺氧，進而出現壞疽的發生。

經統計學分析表明，動脈硬化閉塞癥三期患者的預后轉歸情況與全血黏度低切值水平分析具有統計學意義，即低切值越低，預后轉歸越好。這是因為，血液黏度的變化具有一定的規律性，即在低切變率下血液黏度高，當切變率逐漸升高時，血液黏度逐漸降低，病理學已證明，動脈硬化病灶多分布在血管分叉處外側壁及彎曲處的內側壁，這些部位的血液受血管角度的影響形成湍流等非層流狀態，從而易使內膜受損，有利于脂質沉積和血小板聚集，形成病變。由此可見，動脈硬化閉塞癥三期患者，如果低切值降低，形成病變的風險因素降低，經保守治療后臨床療效較好。

因此，定期對動脈硬化閉塞癥壞死期患者進行血液流變學的檢測，加強對血液流變學的動態觀測，對該病判斷預后有著非常重要的意義，有利于采取更加適合的治療手段以提高臨床療效，降低終末事件發生率。同時，積極糾正血液流變學異常，也是控制動脈硬化閉塞癥病情發展的有效措施之一。

［1］王柏生.臨床血液流變學 ［M］.鄭州:河南醫科大學出版社，1999:9.

［2］陳柏楠.周圍血管疾病中西醫診療學 ［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:270－271.

［3］國家中醫藥管理局.ZY/T0.01－0.01－94中華人民共和國中醫藥行業標準.中醫病證診斷療效標準 ［S］.南京:南京大學出版社，1994.

［4］朱穎，邵國富，包仕堯，等.缺血性腦卒中與血液流變學性 ［J］.中國血液流變學雜志，2002，12(1):20.

［5］韓遠榮，方小寧，衛蘇娜，等.2型糖尿病慢性并發癥患者血液流變學指標分析 ［J］.微循環學雜志，2008，18(1):68－39.