社區康復指導對腦卒中患者運動功能和日常生活能力的影響

陳云波，李艷紅，張 超

（1.曲靖市三寶鎮衛生院；2.曲靖市麒麟區醫院；3.曲靖市第一人民醫院 泌尿外科，云南 曲靖 655000）

腦卒中的早期康復己被證明對其運動功能和日常生活活動能力恢復有良好的效果[1,2]。多項研究表明急性腦卒中患者早期出院后繼續進行社區康復，相對于住院康復的患者，在取得相似的康復效果下，社區康復費用低于醫院康復費用，而且社區康復的患者滿意度更高。近期腦卒中社區康復的研究證明社區康復能夠改善患者生存質量和認知功能[3]。本研究采用前瞻性隨機對照試驗究的方法，對康復組腦卒中患者采取5個月的規范化社區康復治療，對照組患者僅作同期對照，不作康復干預，5個月后對腦卒中患者神經功能和日常生活活動能力恢復情況進行評價。

資料與方法 一、研究對象的選擇 入選標準：①符合1995年全國第4屆腦血管病的診斷標準[4]，經顱腦CT或MIR確診的出血性或缺血性腦卒中初次發病者；②均存在肢體功能障礙；③年齡40～80歲；④病程不超過1年6個月；⑤格拉斯哥昏迷量表＞8分，神志恢復，生命體征穩定；⑥愿意簽署知情同意書；⑦不伴有嚴重認知障礙。

排除標準：①有嚴重的心肝腎等臟器疾病者；②既往有癡呆、精神病史者；③外地無法隨訪者。

對象選擇2009年6月～2010年7月曲靖三寶鎮地區符合上述入選標準的132例腦卒中患者，均符合上述病例選擇標準。入組的132例腦卒中患者依據否給子規范化康復治療分為康復組和對照組。入組后5個月隨訪期內死亡5例，失訪1例，最終有完整數據進入統計分析的共126例。2組患者的一般情況差異無顯著性意義(P＞0.05)。

二、社區康復干預方法 康復治療以Bobath方法和運動再學習方法為主，并合作業治療和言語治療[5]。康復組依據患者的Brunnstrom分期情況進行規范化社區康復治療。康復組在入組后即由治療師開始第1次康復治療，并由治療師給患者及陪護人員進行社區治療性的家庭康復訓練具體指導，定期復診評估，及時處理訓練治療過程中所遇到的各種問題，并根據患者的康復程度調整訓練方案。要求治療組定期隨訪和指導(共5次)，入組1次/月隨訪，平時要求家屬或陪護人員為患者進行康復訓練，45min/次，1次/人，5～6次/周。對照組分別在入組、2個月末和5個月末給予測量生命體征，不給予任何正規的康復指導,而未能進行正規康復訓練。不同時期訓練基本內容如下。

早期康復（Brunnstrom 1～2期） 內容包括患側肢體的正確的體位擺放、被動活動、保持關節活動范圍、健側肢體主動活動、呼吸功能訓練、腰腹肌功能訓練、伸髓訓練、床上翻身與坐臥體位轉移訓練，預防可能出現的并發癥（如尿路感染、墜積性肺炎、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成等）。

中期康復（Brunnstrom 3～4期） 主要方法為：臥位有肢體放置與保持活動，肩、肘、腕關節的各方向自主運動、肩胛帶的活動、橋式運動訓練、髓膝關節的運動；坐位有患側上肢支撐訓練，做小范圍屈伸肘關節、手背推移物體、前臂旋轉壓橡皮泥、患側下肢屈髓運動、健側下肢肌力訓練、患側下肢屈伸膝運動，坐位平衡與坐站轉移訓練等；站立位有下肢負重訓練，軀干的控制訓練，站立平衡訓練，雙手支撐墻而做肘關節屈伸運動，雙腿或單腿站立、重心轉移、低邁步訓練、持拐步行訓練、上下樓梯、床邊ADL訓練等。

后期康復（Brunnshom 5～6期）主要方法有：在繼續前一階段的基礎上，進一步鞏固、提高并將其運用到日常生活活動當中，加強手指的精細動作訓練、側方行走訓練，改善步態訓練、車南助器具的使用和家庭日常生活活動的強化訓練等。

評定：采用臨床神經功能缺損程度評分（NIM）對患者的神經功能缺損情況進行評定；采用改良巴氏指數(MBI)對患者基本日常生活活動能力進行評定。

設計、實施、評估者：入組患者嚴格按照入選標準隨機入組，評估者不參與治療，為單盲法評估。

統計學分析：所有統計檢驗均為雙側檢驗，以第1類誤差0.05（α）判斷統計顯著性。定量數據用均數、標準差描述，定性數據用頻數描述；用獨立樣木t檢驗和卡方檢驗處理2組患者的一般資料，用方差分析中的SNK-q方法比較各組NIM和MBI評分，用獨立樣木t檢驗比較NIM，MBI各項功能評分，所有數據使用SPSS10.0統計軟件處理。

結 果 每組患者各項NIM,MBI評分差值的比較見表1，2，表中的評分差值用5個月末減去入組時的評分表示。

表1顯示，與對照組患者相比，康復治療組患者肩臂運動、手功能、下肢運動和步行能力均有改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）；與既往病例康復組相比，新病例康復組肩臂運動、手功能、下肢運動和步行能力有改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表2顯示，與對照組患者相比，康復治療組患者修飾、如廁、吃飯、床椅轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡均有改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）；與既往病例康復組相比，新病例康復組患者修飾、如廁、吃飯、床椅轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡均有改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

表1 各組患者NIM各項評分差值的比較

表2 各組患者MBI各項評分差信值的比較

討 論 中樞神經系統的可塑性是腦卒中患者功能恢復的重要依據。可塑性是指腦有適應能力，可在結構和功能上修改自身以適應損傷后的客觀事實。腦組織可以通過軸突發芽、軸突數量增加、離子通道改變、潛伏通路的啟用及未受損組織系統代償等方式進行功能重組。要提高功能恢復的程度和使患者能夠適應環境與獨立生活，康復治療是極其重要的[6]。作為1種既減少卒中患者的住院費用而又不對患者結局產生消極影響的有效方法，社區康復受到了學者們的肯定[7,8]。規范化社區康復治療方案及指導的重要特點是把康復治療延伸到家庭和社區，通過對患者和家庭護理人員的康復教育和培訓，使其在出院回家后能夠堅持進行規范的康復訓練，并通過康復醫師的定期上門或門診隨訪，針對患者在恢復中后期的情況，及時調整康復治療計劃。在社區康復中，社區康復指導者和家庭護理人員的共同參與，有較大意義。

本研究采用NIM標準來衡量患者神經功能變化，對患者神經功能進行評價，結果表明在康復組和對照組比較中，前者肩臂運動、手運動、下肢運動、步行能力等運動功能方而都有較大提高。提示規范的社區康復對腦卒中患者運動功能和ADL的提高有較大幫助。社區康復采取有效的物理療法和作業療法，促進了患者運動功能和ADL的學習和訓練。在治療中，通過正確的肢體擺放、關節肌肉的本體刺激、抑制異常的屈曲模式，使肌張力趨于正常，促進了患者肩關節運動和肩手功能的恢復。對患者進行的站立平衡和下肢的運動控制訓練、分離與抗阻運動訓練，對防治膝過伸，提高患者的下肢運動和步行能力起到了積極的作用[9,10]。

另外根據國內外研究表明[11]，出院后及早進行康復治療的患者對功能恢復的滿意度較高。若康復訓練開展的時間較晚，患者得不到及時正確的康復指導，使得諸多并發癥和異常強化的運動模式發生遠高于較早進行社區康復的患者。再者，延誤康復治療使得患者神經系統的重塑趨緩，康復治療對腦功能重組的效果降低，功能重塑的難度增加。

腦血管病二級康復是有效改善患者功能和生存質量的方法。本研究結果說明腦卒中患者回到社區和家庭并能得到積極的社區康復服務，可使其受損的功能得到改善。國外的研究也表明社區康復的效果滿意[12,13]。

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