剖宮產術后瘢痕妊娠的超聲診斷價值

盧麗娟，雷俊華，仝 蕊，魏 方，趙興元

（昆明市婦幼保健院 超聲科，云南 昆明 650031）

剖宮產術后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種發生在子宮內的異位妊娠。近幾年隨著剖宮產率的增加，CSP發生率也呈上升趨勢。本文通過對近年來我院收治的25例經超聲診斷及臨床確診的病例進行回顧性分析，旨在探討超聲在剖宮產術后瘢痕妊娠中的價值。

臨床資料 收集2006年5月～2011年3月我院就診的門診及住院病人，年齡25～37歲。既往有剖宮產史，剖宮產史1次20人，剖宮產史2次5人，本次妊娠距剖宮產時間1～10年不等（平均40月）。臨床癥狀：陰道流血史8人，人流后大出血3人，人流后反復陰道流血2人，人流后未見絨毛來診3人，無明顯癥狀9人。

儀器和方法：應用 GEV730，ALOKAα10，ALOKAα5，ALOKA－4000型超聲診斷儀，探頭頻率5.0～7.5MHZ。方法：檢查時，排空膀胱，取截石位，探頭罩以避孕套緩緩放入陰道內，進行多方向，多切面掃查。仔細觀察妊娠物著床位置，與剖宮產瘢痕的關系，若為瘢痕妊娠則進一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態、內部及周邊血流情況，瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度，子宮下段頸體交界處。宮腔、宮頸的情況。雙側卵巢及盆腔情況。必要時配合經腹超聲檢查。

結 果 孕囊型8例，聲像圖表現：孕囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內可見胎芽或卵黃囊，活胎時可見胎心搏動；孕囊較大時可明顯向前（膀胱方向）凸出，前方肌層變薄，孕囊旁可見豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像，顯示滋養血管來自切口肌層，見圖1。8例均給予甲氨喋呤及米非司酮等治療，血-HCG下降后，宮腔鏡下行病灶清除術，刮出組織送病檢，病檢見絨毛及滋養細胞。混合回聲包塊型：10例，聲像圖表現：子宮下段前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊，內見無回聲、低回聲及中等回聲區，子宮下段見局部隆起包塊，與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄，CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主，見圖2。10例均給予甲氨喋呤及米非司酮等治療后宮腔鏡下病灶清除術，病檢見絨毛及滋養細胞。部分位于宮腔型：7例。聲像圖表現：部分妊娠囊位于瘢痕處，另一部分或大部分位于下段宮腔，此時妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長，見圖3。給予甲氨喋呤及米非司酮等治療后宮腔鏡下病灶清除術，病檢見絨毛及滋養細胞。1例因出血過多，患者無生育要求行子宮切除術，術后證實為剖宮產術后子宮瘢痕。

討 論 剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠，是一種特殊類型的異位妊娠，胚胎著床于剖宮產子宮的瘢痕處，因此處無正常肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作時極易造成子宮大出血，危急生命[1]。如切口瘢痕處妊娠在早期未能明確診斷，孕囊在此繼續生長，胎盤逐漸浸入瘢痕組織，易發生前置胎盤，胎盤粘連，胎盤植入，子宮破裂等病理情況，在孕晚期或分娩過程中發生危險。因此，早期正確診斷和處理非常重要，該病無特異性臨床表現，往往容易漏診，陰道超聲是診斷子宮切口妊娠最為直接，準確，簡便的手段。瘢痕妊娠發生率明顯上升的原因：隨著剖宮產率升高，瘢痕妊娠發生率絕對值上升，現代診斷技術提高，尤其超聲技術的提高使更多的瘢痕妊娠得以發現，手術縫合方式由雙層縫合改變為單層縫合也可能是瘢痕妊娠發生率上升的間接原因。隨著對該病的認知，超聲診斷子宮下段剖宮產瘢痕妊娠技術大大提高[2]，超聲不僅可較清楚顯示子宮下段瘢痕妊娠孕囊著床部位，瘢痕處妊娠類型，形態大小，估測孕周等，彩色多普勒還可通過血流動力學變化提示是否存在病灶浸潤子宮肌層以及距子宮漿膜層厚度，從而為臨床選擇治療方法提供可靠的影像學依據。剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠須與宮頸妊娠及宮頸流產鑒別。宮頸妊娠時，宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸內見回聲雜亂區或胚囊，宮頸內口關閉，彩色多普勒顯示宮頸肌層血管擴張，血流異常豐富。宮頸流產為難免流產中的一種，宮頸流產時，宮頸內口開放，宮頸擴張增大，胎物均被擠入擴大的宮頸管內，子宮腔內仍有殘留物與宮頸管內胎物相連[3]。超聲表現為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠須與妊娠滋養細胞疾病鑒別，妊娠滋養細胞疾病表現為病灶內部異常豐富的低阻血流信號，瘢痕妊娠包塊表現為包塊周邊的低阻血流，妊娠滋養細胞疾病的血β-HCG水平常常異常升高，而瘢痕妊娠血β-HCG水平常明顯低于正常妊娠。

圖1 示剖腹產術后瘢痕妊娠約5周（單純孕囊型）

圖2 示剖腹產術后瘢痕妊娠（混合回聲包塊型）

圖3 示剖腹產術后瘢痕妊娠（部分位于宮腔型）

［1］謝紅寧，主編.婦產科超聲診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2005：73-74.

［2］彭秀蘭，蘇暉，陳方華，等.彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后子宮下段瘢痕妊娠的價值[J].中國臨床醫學影像學雜志，2009，20(8):647.

［3］吳鐘瑜，主編.實用婦產科超聲診斷學[M].第3版.天津:天津科技翻譯出版公司,2001:106.