急性闌尾炎MSCT平掃表現及診斷

周洪影 繆 飛 王明亮 趙雪松 王承勝 葛建立 丁曉毅

急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥之一,人群發病率高達6%[1]。近年來隨著MSCT的出現以其薄層掃描及強大的后處理技術,使得對急性闌尾炎快速、準確診斷提供更加直觀的依據。本文回顧性分析107例經手術病理證實的急性闌尾炎患者MSCT檢查的資料,旨在探討MSCT對急性闌尾炎術前病理分型中的診斷價值。

方 法

1.一般資料

收集2010年1月至2010年7月間因臨床懷疑急性闌尾炎而到我院就診并且經手術病理證實的107例急性闌尾炎患者的臨床及影像資料,其中男性66例,女性41例,年齡 15～94歲,平均46.6歲。主要臨床表現為轉移性右下腹痛,右下腹包塊,同時伴發熱、惡心、嘔吐、腹瀉、白細胞計數不同程度升高。

手術病理為急性單純性闌尾炎19例,急性化膿性闌尾炎63例,急性壞疽性闌尾炎21例,闌尾周圍膿腫4例。其中異位闌尾炎4例:1例肝下闌尾炎,1例盆腔闌尾炎,2例腹膜后闌尾炎。

2.檢查方法

使用GE公司Lightspeed Plus 16層多排螺旋CT,全部行平掃,從膈頂掃描至恥骨聯合下緣,層厚7.5mm,層距7.5mm,掃描結束后,將圖像減薄成層厚1.25mm,層距1.25mm的圖像,并行冠狀面、矢狀面及曲面重建,以多方位直觀地顯示闌尾及其周圍結構。

3.結果判定

根據腫脹闌尾的直徑、形態、腔內糞石及積氣、周圍腹膜炎等改變,由兩位經驗豐富的腹組CT診斷醫師對本組107例急性闌尾炎進行回顧性總結分析,并得出各型闌尾炎的診斷結論。

4.統計學分析

統計學處理采用SPSS 13.0統計分析軟件包。對每種病理類型急性闌尾炎的直徑進行統計學分析,對不均勻增粗的病例取最大徑,計量資料采用均數±標準差()表示,采用單因素方差分析,如果差異具有統計學意義,再做各組間兩兩比較,采用Newman Keuls檢驗。對其他計數資料采用檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

1.總體診斷效能和CT表現

103例急性闌尾炎診斷正確,準確率96.26%;4例誤漏診,其中3例誤診為盲腸憩室炎,1例因診斷盲腸腫瘤而漏診了闌尾炎。

CT上主要征象包括闌尾增粗(100,93.46%,直徑約 6～22mm)、闌尾糞石(40,37.38%)、闌尾腔積氣(15,15.89%)、闌尾周圍條紋影(59,71.03%)、回盲部周圍淋巴結增大(63,58.88%)、右下腹腸管反射性擴張(49,45.74%)等。

2.各型闌尾炎CT表現及術前診斷準確率(表1)

急性單純性闌尾炎19例(圖1,2),表現闌尾呈均勻性增粗,直徑6～10mm,周圍無滲出,CT正確診斷13例,準確性 68.42%。2例闌尾腫脹明顯,直徑 10～11mm,周圍少許滲出,術前誤診為急性化膿性闌尾炎;4例誤漏診,包括1例因診斷盲腸腫瘤漏診,3例誤診為盲腸憩室炎。

表1 急性闌尾炎不同病理類型相關參數

急性化膿性闌尾炎63例(圖3),闌尾呈均勻性增粗,直徑8～20mm,周圍腹膜滲出及淋巴結反應性增大,CT正確診斷40例,準確性63.49%。18例誤診為急性壞疽性闌尾炎,病變頭端較根部細;5例診斷急性單純性闌尾炎后,6h～4d施行手術,術后診斷急性化膿性闌尾炎(與手術時間有一定的關系)。

急性壞疽性闌尾炎21例(圖4),闌尾根部、體部、尾部呈不均勻性增粗,直徑約8～22mm,闌尾腔及周圍積氣、糞石多見,周圍伴明顯滲出,CT正確診斷17例,準確性80.95%。4例診斷為急性化膿性闌尾炎后4～10h后手術證實壞疽。

闌尾周圍膿腫4例(圖5),表現為闌尾區明顯液性結構形成,CT全部正確診斷,準確性100%。

3.急性闌尾炎不同病理類型間的CT表現差異

各種CT征象中,闌尾直徑、基本形態、是否闌尾積氣及是否有糞石在各病理類型間有顯著性差異 (表1),周圍滲出在單純性與其他三型間有明顯差異,但在其他三型之間沒有差異,可以提示單純性闌尾炎的診斷。闌尾的粗細不均是壞疽的重要表現,液性區的形成提示闌尾周圍膿腫。

討 論

1.各型急性闌尾炎的MSCT征象分析

正常闌尾多因盲腸的位置變異及活動性因人而異,多位于盲腸末端后內側,正常闌尾在CT上表現為細管狀或環狀結構,管腔萎陷或充以少量的液體或氣體,有時可見高密度的結石及闌尾鈣化,闌尾外徑一般不超過6mm,闌尾周圍被腸系膜均勻的脂肪組織包繞。有時能見到較薄的闌尾系膜。MSCT對急性闌尾炎的準確性取決于對闌尾解剖結構的了解和正常及病變闌尾的認識。

闌尾增粗腫脹:通常把闌尾外徑＞6mm[2-3],作為急性闌尾炎CT診斷的主要標準之一,急性闌尾炎時,闌尾外徑＞6mm約占90%～96%[4-5],本組93.4%。在闌尾膿腫形成之前各病理階段,三維重建上最常見的征象是闌尾腫大[6]。本組中急性單純性闌尾炎直徑平均10mm,呈均勻性增粗19例;急性化膿性闌尾炎平均直徑12.7mm,呈均勻性增粗56例;急性壞疽性闌尾炎17例表現不勻稱性增粗,最寬處闌尾直徑平均15.1mm;由此可見闌尾增粗的程度與病情的嚴重程度有明顯的關系,闌尾越粗,化膿、壞疽的可能性越大,尤其是闌尾呈不均勻性增粗強烈提示闌尾壞疽可能性。

闌尾周圍腹膜改變:闌尾周圍脂肪條紋征[4,7],表現為闌尾周圍脂肪內斑點狀及條紋狀、斑片狀模糊影,發生率約為70%～94%,本組占71.0%,在急性化膿性、壞疽性、闌尾周圍膿腫常見,本組19例急性單純性闌尾炎2例顯示。周圍腹膜改變可以作為診斷闌尾炎一個重要征象,但對診斷急性闌尾炎不具有特異性,此征象也可見于回盲部炎癥、結核、憩室炎及盆腔炎。

闌尾腔結石:闌尾腔可見高密度的結石,但在無闌尾腫脹或闌尾周圍炎癥時,闌尾結石并無太大臨床意義,因為在正常情況下或無臨床癥狀時也可發現闌尾結石現象[8]。當發現闌尾結石時,同時合并闌尾周圍炎改變時,即使CT未見到闌尾的其他異常,也可以診斷闌尾炎[9]。闌尾腔內鈣化或結石可單發或多發,直徑大小約3～14mm,多位于根部。本組107例闌尾炎中40例出現,急性單純性闌尾炎中31.58%(6/19)伴細小結石;急性化膿性闌尾炎中28.6%(18/63)出現結石;急性壞疽性闌尾炎中71.4%(15/21)伴有結石。闌尾周圍膿腫4例,1例糞石包裹其中。以上發現提示可以作為闌尾炎的主要征象之一。較大、多發、位于根部的糞石對急性壞疽性闌尾炎有著重要參考價值。

盲腸壁水腫增厚:盲腸末端局部腸壁增厚,闌尾開口處呈漏斗狀改變,即箭頭征[10],是指盲腸對比劑對稱圓隆形充填于已阻塞的盲腸尖中,認為這種征象有較高的特異性[11-12]。其中在急性化膿性闌尾炎并發盲腸壁增厚最多,本組22例中有13例(59.0%)有此征象。

鄰近腸管反射性淤張:回腸部腸管積液積氣,部分見多發小氣-液平,在穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫發生率較高。

回盲部淋巴結顯示:本組63例(58.9%),表現回盲部腸系膜上多發結節狀軟組織密度影,大小約3～11mm,本組各型發生率闌尾周圍膿腫最高,其次急性壞疽性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎,在急性單純性闌尾炎發生率較低,淋巴結反應性增生發生率與闌尾炎病情有一定關系。

闌尾周圍腹腔游離積氣:本組闌尾炎合并穿孔20例,6例出現(30%),表現闌尾周圍氣泡影,或膿腫中氣-液平,手術病理全部為闌尾炎并發穿孔所致。

盆腔游離積液:4例盆腔積液,手術病理闌尾炎合并穿孔,2例急性壞疽性闌尾炎并發穿孔,2例為闌尾膿腫。

2.MSCT對急性闌尾炎術前分型的探討

闌尾的直徑、形態、周圍腹膜的改變是區分急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎重要的征象,在橫斷位觀察闌尾的基礎上,通過MPR、CPR重建技術能夠從不同角度整體觀察闌尾及其周圍情況,做到觀察的連續性和完整性,其圖像所示的闌尾位置、走向、粗細長短、周圍滲出與粘連的情況均接近于手術所見[13],這對外科醫生制定手術方案,手術入路、術中尋找闌尾及處理等提供了可靠依據。

單純闌尾增粗6～10mm,呈均勻性,周圍無腹膜滲出,周圍腸管淤張,淋巴結反應性增生程度較小及盲腸憩室伴周圍腹膜滲出、闌尾腔積氣,診斷急性單純性闌尾炎及急性盲腸憩室炎合并單純性闌尾炎;闌尾增粗10～20mm形態呈均勻性,闌尾腔積氣少見,伴鄰近腹膜滲出、周圍淋巴結反應性增生、腸管淤張提示急性化膿性闌尾炎;闌尾增粗直徑10～22mm,頭體尾不均勻性增粗,伴闌尾腔積氣及糞石,周圍斑片條紋影、淋巴結反應性增生、腸管淤張、提示急性壞疽性闌尾炎;腫脹闌尾形態存在或消失伴周圍斑片條紋影、游離積氣、腔內外糞石、腹盆腔積液,提示急性化膿、壞疽性闌尾炎伴穿孔可能性,本組病例中闌尾腫脹程度與穿孔無明顯關系,本組107例闌尾炎合并穿孔20例中(闌尾膿腫未包括),腫脹闌尾直徑約1.0～3.0cm;闌尾形態消失,周圍出現軟組織密度腫塊伴氣液平和(或)糞石包裹及盆腔積液強烈提示闌尾周圍膿腫,但需要根據急性闌尾炎典型癥狀結合實驗室檢查及增強掃描排除回盲部及闌尾腫瘤性病變。由于個體的差異,病情的進展程度、手術擇機時間的不同,術前各型CT表現與術后病理改變存在一定的差異。

3.MSCT診斷急性闌尾炎術前分型對臨床的指導價值

急性闌尾炎主要以手術治療為主。對急性單純性闌尾炎伴有其他嚴重器質性疾病而禁忌手術者,慢性感染伴腫塊包裹者,病情好轉者,可以適當采取保守治療,但必須密切隨訪;青壯年患者,急性發病過程,臨床中毒癥狀輕、影像表現闌尾腫脹,未出現壞疽性闌尾炎可適當采取保守治療;隨著近年腹腔鏡手術在急性闌尾炎治療的廣泛開展,雖然具有創傷小、痛苦輕、恢復快、并發癥少等優點,但對闌尾周圍膿腫伴盲腸炎癥、粘連較重、腹腔嚴重滲出的有一定的局限性;急性壞疽性闌尾炎是造成術后感染最主要的原因,術前明確診斷尤為重要;因此臨床常規進行MSCT檢查不僅可以清晰、直觀、準確地顯示闌尾炎的位置、病變范圍和程度,而且對急性闌尾炎進行術前病理分型,積極采取合理的治療手段,對患者病情程度的估計及預防并發癥有著重要的參考價值和指導意義。

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