不典型肝膿腫的16層CT診斷

沙鈞平 丁 鋒 徐文奎

肝膿腫在臨床并非少見,由于臨床使用抗生素不規范、感染途徑的多樣化和不同個體間的較大差異,肝膿腫的臨床和影像學表現常不典型,術前診斷較為困難[1],容易誤診。本文回顧性分析經病理及臨床證實的21例不典型肝膿腫病人的16層螺旋CT表現,以提高對不典型肝膿腫的診斷準確率。

方 法

1.一般資料

參照2001年8月我國外科疾病診療標準中肝膿腫的診斷依據,并根據蘇丹柯等[2]將具有中央液化壞死、邊緣有“雙靶征”和病灶內有積氣的CT表現的肝膿腫稱為“典型肝膿腫”,無上述“典型”CT征象者則歸為不典型肝膿腫。本組納入符合上述標準的不典型肝膿腫患者21例,均經臨床和病理證實,其中男15例,女6例,年齡35～81歲,平均 60歲,病程 4～21d,臨床均有不間斷發熱、肝區叩擊痛等癥狀和體征,實驗室檢查白細胞及中性粒細胞均升高,有膽囊炎、膽結石病史4例,膽囊切除術病史6例,肝功能異常5例,輕度黃疸2例。其中 7例有間斷使用抗生素病史。13例經CT及B超導引下穿刺活檢病理證實,8例經臨床表現及影像學檢查支持肝膿腫診斷,且經抗感染抗阿米巴治療后復查病灶明顯縮小或消失而證實。

2.檢查方法

本組所有病例均采用PHILIPS Brilliance16層螺旋CT平掃和增強三期掃描,動脈期30s,門脈期60s,實質期120s掃描。采用Optivangtage.DH高壓注射器經肘靜脈團注,對比劑為碘海醇,總劑量為100ml,注射速率為3ml/s,掃描范圍為自膈頂至肝下緣,掃描條件為120kV,250mAs,層厚5mm,層間距5mm,螺距 0.93。

結 果

1.病灶分布特點

21例共29個病灶,病灶單發16例,多發 5例,最多一個病人有3個病灶,其中12個病灶位于左葉,17個病灶位于右葉,3例左右葉均有,病灶直徑1.0～5.3cm。

2.CT表現

平掃CT上表現有多樣性,為肝內低密度區或密度不均勻低密度病灶,部份病例低密度區內可見散在的斑片狀更低密度區,病灶邊緣模糊,CT值 15～40Hu。

三期增強CT表現具有一定特征性:①周圍充血征7例,見于增強動脈期,表現為膿腫周圍肝組織明顯強化,強化范圍局限于病灶周圍肝組織,門脈期與其余正常肝組織強化一致;②簇形征3例,增強后出現不均勻強化,病灶內出現多個較小的環狀強化且相互靠近堆積成簇或類似蜂窩狀強化(圖1);③花瓣征3例,病灶不均勻強化,房狀分隔出現較明顯的強化,多個相鄰分房組成花瓣狀表現;④病灶縮小征3例,延時掃描后病灶邊緣部分強化接近正常肝組織密度,呈等密度,病灶較平掃縮小;⑤持續強化征4例,肝膿腫內房隔樣結構及膿腫壁延遲掃描呈持續性增強表現,持續時間較長;⑥病灶邊緣肝內膽管擴張、積氣征1例,病灶增強后無明顯強化,邊緣見肝內膽管擴張伴積氣。

圖1 不典型肝膿腫。平掃(A)示邊緣模糊,其內等低混雜密度影;增強動脈期(B)和門脈期(C),病灶示多個邊緣環狀強化,中心低密度無強化(簇形征);增強延遲期(D),病灶呈“蜂窩狀”。

討 論

1.不典型肝膿腫的CT表現及其病理基礎

肝膿腫是臨床上較常見的肝臟疾病,主要包括細菌性和阿米巴性肝膿腫兩大類。細菌性肝膿腫較為多見,臨床癥狀重,病死率高,其感染途徑主要為膽道系統、門脈系統、動脈系統及鄰近組織器官感染。肝膿腫的形成大致可分為化膿性炎癥期、膿腫形成初期和膿腫形成期。化膿性炎癥期病理改變為肝組織的局部炎癥、充血、水腫;膿腫形成初期肝組織開始壞死,部分液化;膿腫形成期膿腔壞死,液化徹底,膿腫壁形成[3-4]。病變不同階段有不同的CT表現,同一病灶不同部位因病變不同階段CT表現也不同;而且隨著生活水準的提高、抗生素的大量不規則使用和感染途徑的多樣化,肝膿腫的臨床表現及CT表現也漸趨不典型,給診斷及鑒別診斷帶來困難,但不典型肝膿腫亦具有炎癥的演變規律,在炎癥演變的不同階段而呈現不同的CT表現,16層螺旋CT增強掃描充分反映了肝膿腫的病理變化。不典型肝膿腫病理上多為肝膿腫早期改變[5],早期肝膿腫由于組織壞死、液化不完全,病灶內壞死不徹底的肝組織殘存,膿腫壁和膿腔尚未形成,膿腫周圍肝實質由于炎癥的波及而出現充血、水腫。本組不典型肝膿腫多為肝膿腫早期改變或早期使用大量抗生素后,僅有肝組織充血水腫或不完全壞死,平掃呈多樣性,缺乏特異性,增強CT可以顯示病灶內部結構、邊緣特征和血供特征,具有一定特征性表現。結合肝膿腫的臨床特征及其病理基礎,本文總結6個征像,有助于不典型肝膿腫的診斷:①周圍充血征7例,主要見于增強動脈期,表現為膿腫周圍肝組織明顯強化,強化范圍局限于病灶周圍肝組織,門脈期消失;見于化膿性炎癥期,此為肝膿腫周圍的門靜脈分支有明顯的炎癥浸潤,血管腔狹窄,導致了門靜脈血流減少和動脈血流代償性增強,導致動脈期肝段強化,這種一過性肝段強化是肝膿腫特征表現之一,具有重要診斷價值[6-7]。②簇形征3例,增強后出現不均勻強化,病灶內出現多個較小的環狀強化且相互靠近堆積成簇或類似蜂窩狀強化;見于膿腫形成初期,反映了多個細小膿腫聚集成簇或融合成團而形成。③花瓣征3例,病灶不均勻強化,房狀分隔出現較明顯的強化,多個相鄰分房組成花瓣狀表現;見于膿腫形成初期,反映了多房膿腫,膿腫間有液化壞死的房隔,殘留的房隔由炎癥反應所致。④病灶縮小征3例,延時后病灶邊緣部份強化接近正常肝組織密度,呈等密度,病灶較平掃縮小;見于化膿性炎癥期,反映了未完全液化的肝組織的炎癥反應[8]。⑤持續強化征4例,肝膿腫內房隔樣結構及膿腫壁延遲掃描呈持續性增強表現,持續時間較長;見于化膿性炎癥期,反映了化膿性炎癥期或化膿炎癥后的增生反應,機制可能為肝膿腫炎性肉芽組織,對比劑緩慢向外滲透而廓清較慢所致。⑥病灶周邊肝內膽管擴張、積氣征1例,可提示診斷,提示病灶由膽道系統感染所致。經10年來的臨床實踐結果看,由于有效抗生素的廣泛使用以及手術治療的進步,腸道炎癥能夠得到良好控制,使以門靜脈為首要進路者已趨減少,相反地,以次要的膽道進路有明顯上升[9]。

2.不典型肝膿腫的鑒別診斷

不典型肝膿腫常需與肝癌、肝轉移瘤、肝血管瘤等相鑒別。肝癌在動脈期呈明顯強化,但持續時間短,呈“快進快出”的特點,一般不會出現持續強化及病灶縮小。肝轉移瘤往往有原發病史,周圍無水腫帶,增強早期病灶呈邊緣強化,平衡期消退,而且一般無急性感染癥狀[10]。血管瘤增強早期病灶邊緣強化,隨后漸向中心充填,延期期呈等密度。

總之,不典型肝膿腫亦具有一般炎癥的演變規律,在炎癥演變的不同階段而呈現不同的CT表現。由于16層螺旋CT具有掃描速度快,分辨率高等優點,采用控制掃描期相的優勢,可充分反映不典型肝膿腫的病理變化,為準確診斷不典型肝膿腫提供了客觀影像依據。掌握不典型肝膿腫的動態增強CT特征,結合臨床和實驗室檢查,可提高不典型肝膿腫的正確診斷率,使患者能得到及時治療。

1.Brown KT,Gandhi RT,Covey AM,et al.Pylephlebitis andliver adscessmmi icking hepatocllular carcinoma.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2003,2:221-225

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3.周康榮 .腹部CT.上海:上海醫科大學出版社,1998:55-56

4.鄒光利,李妍瑜,易習之 .67例肝膿腫的CT圖像分析 .第三軍醫大學學報,1998,20:423-425

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6.王夕富,白人駒,孫浩然,等 .一過性肝段強化在肝膿腫動態增強掃描CT診斷中的價值.臨床放射學雜志,2003,22:123-124

7.趙秀平,胡振民 .不典型肝膿腫26例螺旋CT診斷 .南通醫學院學報,2009,29:366-367

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