胰腺癌胰外神經侵犯的CT診斷

唐 偉 趙瓊慧 梁宗輝 張小明 黃小華 肖 波

嗜神經生長、沿神經束膜侵襲擴散是胰腺癌重要特性,胰腺癌胰外神經侵犯發生率為 64%～100%[1-2]。神經侵犯不僅是胰腺癌的獨立預后指標,而且與胰腺癌術后局部復發、轉移密切相關,臨床上有神經侵犯者5年生存率僅為0%～10%。在可切除的胰腺癌病例中,20%～40%術后病理證實胰腺周圍組織切緣陽性,主要原因是發生了胰周神經叢侵犯,導致切緣殘留癌細胞[2-5]。目前,多層螺旋CT檢查技術的成熟應用,已能對胰腺癌進行準確的TNM分期[6],但胰外神經侵犯的CT診斷報道較少,本文對32例手術切除的胰腺癌病理資料和CT征象分析,研究胰腺癌胰外神經侵犯的CT診斷。

方 法

1.病例資料

收集了 2004.06～2007.12的胰腺癌病例32例(川北醫學院附屬醫院放射科8例,復旦大學附屬華山醫院24例),病例選擇標準:①腫瘤均行外科手術切除;②病理證實為胰腺癌;③術前1個月內均行16層螺旋CT檢查;④所有病例臨床、病理、影像學檢查資料齊全。男性23例,女性9例,年齡 42～74歲,平均年齡 61.8歲。胰頭癌25例,胰體尾癌 7例。24例行擴大胰十二指腸切除術和空腸造瘺術,其中3例同時行腸系膜上靜脈人造血管移植,7例行胰體尾癌擴大根治切除術,其中1例脾臟侵犯同時切除脾臟,1例行雙旁路引流術。

2.CT檢查技術

CT檢查采用Toshiba Aquilion或GE Light-Speed 16層螺旋CT機,高壓注射器:Medrad vistron CT。患者掃描前 20～30min常規喝清水500～800ml,掃描前即刻喝清水500ml,以充盈胃腸道。掃描參數:管電壓 120kV,管電流 250～300mA,掃描時間 0.5s/360°,螺距 15(0.96),采集層厚 1.0mm,重建層厚5.0mm或7.0mm,重建間距2.5mm,觀察區域150～350mm,矩陣512×512。對比劑:碘海醇100ml(揚子江藥業集團生產),19號針頭肘正中靜脈穿刺團注,注射速度3ml/s。所有病例均行平掃和動態增強掃描,先行平掃再注入對比劑后25～40s、50～70s、90～120s行胰腺三期(動脈期、門靜脈期及延遲期)掃描。

3.CT圖像觀察

由2位有經驗的放射科醫師盲法閱片,觀察的內容包括:①測量胰腺癌最大徑;②觀察腫大淋巴結(短徑＞5mm);③觀察腫瘤鄰近胰外組織結構包括腸系膜上靜脈(SMV)、腸系膜上動脈(SMA)、門靜脈(PV)、腹腔干動脈(CAA)、肝動脈(HA)、脾動脈(SA),胰腺周圍脂肪間隙,做出有無胰外神經和血管侵犯的評估。

胰腺癌胰外神經叢侵犯診斷標準[7]:胰外神經侵犯評分為:0分:胰周脂肪間隙無變化,即為無胰外神經侵犯;1分:胰周脂肪間隙變窄或胰周血管間隙消失(包括腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、腹腔動脈干、脾靜脈),其內出現條帶狀、網狀軟組織密度影;2分:胰周脂肪間隙消失,胰外神經走行區域見不規則軟組織塊影。

胰腺周圍血管受侵犯診斷標準[8]:0分:血管正常,腫瘤或胰腺與血管之間存在一層正常的脂肪結構;1分:腫瘤和血管之間的正常脂肪間隙消失,對血管有或無光滑的推移壓跡;2分:血管變扁平或血管一側輕度不規則改變;3分:血管被包埋,腫瘤包繞血管至少達周長的2/3,管腔呈中心性或偏心性狹窄。

4.組織學觀察

所有病例均行胰腺腫瘤、癌旁組織、手術切緣標本的病理切片,HE染色,光鏡下100倍和200倍觀察,分析瘤體、癌旁組織及胰內外神經侵犯情況。

5.統計分析

兩位觀察者對有或無胰外神經侵犯、血管侵犯、淋巴結轉移的判斷出現分歧時,通過協商達成一致。

兩位觀察者分別測量腫瘤大小及對胰外神經侵犯、血管侵犯進行評分,采用Wilcoxon符號秩檢驗分析其一致性。兩位觀察者觀察指標一致性好,則用兩位觀察者的平均值±標準差來表示。采用Spearman分析胰外神經侵犯與腫瘤大小、血管侵犯的相關性,與淋巴結轉移的相關性用χ2檢驗進行分析。采用統計軟件SPSSII.0版分析,檢驗水準為0.05,P＜0.05有統計學意義。以病理結果為金標準,CT診斷與病理結果對照,確定CT對胰外神經侵犯診斷的準確性、特異性和敏感性。

結 果

1.CT診斷

兩位觀察者測量腫瘤大小(P=0.371＞0.05),評價胰外神經侵犯(P=0.147＞0.05)、血管侵犯(P=0.133＞0.05)一致性較好。

圖1 女性,57歲,胰頭部腺癌(長箭所示)。增強CT圖像上(A、B)顯示腸系膜上動脈周圍脂肪間隙出現條片狀密度增高影(短箭所示)及軟組織樣密度影(彎箭所示)。病理圖片(C、D)顯示胰外神經受侵犯(☆)。A.動脈期。B.靜脈期。C.HE,40×。D.HE,100×。

圖2 男性,53歲,胰腺頭部導管腺癌(☆)。增強CT圖像上(A、B)顯示腫瘤后方出現不規則軟組織影(彎箭),與下腔靜脈分界不清。腹主動脈旁腫大淋巴結(短箭)。腸系膜上動脈周圍間隙密度增高,可見條索影 (長箭)。術后發現腸系膜上動脈、下腔靜脈受累及。病理圖片(C、D)顯示腫瘤(箭)侵犯胰外神經(☆)。

腫瘤大小:32例胰腺癌中,發現胰腺局部腫塊30例,2例未發現明確腫塊但均有低位膽道梗阻,腫瘤大小(23.5±5.8)mm。

神經侵犯:胰周神經侵犯22例 (68.8%),其中1分(胰周脂肪間隙或血管間隙出現條狀、網狀軟組織密度影)13例(圖1,3),2分(出現不規則軟組織塊影)9例(圖 1,2),平均分值1.41±0.50。

血管侵犯:胰胰周血管侵犯10例(31.3%)(圖2,3),其中9例有胰外神經侵犯,1例無胰外神經侵犯),1分(腫瘤與血管脂肪間隙消失)5例,2分(血管一側輕度受壓)4例,3分(血管被腫瘤組織包埋)1例,平均分值1.60±0.70。

淋巴結腫大:區域性淋巴結腫大5例(其中3例有神經侵犯,2例無神經侵犯)(如圖2);未發現淋巴結腫大27例(其中19例有神經侵犯,8例無神經侵犯)。所有病例均無肝臟等遠處臟器轉移。

2.病理結果

32例中,30例導管腺癌(高分化6例,中等分化20例,低分化4例),腺鱗癌1例,乳頭狀腺癌1例。胰內和(或)胰周神經侵犯27例(84.4%),胰內合并胰周神經侵犯24例(75%),單純胰內神經侵犯3例(9.4%),手術切緣陽性2例,區域性淋巴結轉移8例。

圖3 男性,68歲,胰腺尾部鱗癌(長箭所示)。增強CT圖像(A、B)顯示腫瘤組織與脾動脈(短箭)、脾靜脈(彎箭)分界不清,血管周圍脂肪間隙消失。術后發現脾竇內癌栓子形成,脾血管受累及。病理圖片(C、D)顯示腫瘤侵犯胰外神經(☆)。

3.CT對胰腺癌胰周神經侵犯的診斷價值

根據胰腺癌胰周神經侵犯病理結果對照分析,CT、病理均判斷有胰周神經侵犯20例,CT判斷有神經侵犯而病理結果陰性2例,CT判斷無神經侵犯而病例結果陽性3例,CT對胰腺癌胰周神經叢侵犯診斷的敏感性、特異性、準確性分別為 87.0%、77.8%、84.4%。

胰外神經侵犯與腫瘤大小 (Spearman,P=0.428＞0.05)、淋巴結轉移 (Fisher's exact tesr,P=0.506＞0.05)無相關性,與血管侵犯(Spearman,r=0.54,P=0.001＜0.05)具有相關性。

討 論

胰腺神經分為胰內神經、胰外神經和胰腺周圍的腹腔神經從[7,9-10]。胰周神經從分為:①第一部分(plx peⅠ)從右側腹腔神經節至鉤突內上側;②第二部分(plx peII)從腸系膜上動脈至鉤突內上側;③胰頭神經從(plx hdl)即肝十二指腸韌帶旁;④腸系膜上動脈神經從(plx sma);⑤右側腹腔節神經從(reg);⑥左側腹腔神經節從(leg)。

胰腺癌累及胰外神經發生率約為64%～100%,術后腫瘤復發大多數是因為神經組織侵潤灶的殘留所致[1-2]。CT、MRI和經門靜脈血管內超聲(intraportal endovascular ultrasonography,IPEUS)能夠對胰腺癌累及胰外神經有效預測[7,11-13]。在我們的前期研究中,利用MRI評價胰腺癌累及胰外神經,首次報道了胰腺癌累及胰外神經的MRI診斷標準,即脂肪間隙內出現條片狀異常信號,或在胰外神經走行區出現不規則軟組織(直徑＞10mm)信號[7]。參照我們的MRI診斷標準,在本次研究的32例胰腺癌患者中,以病理結果作為金標準,75%的患者出現了胰外神經的侵犯。CT對胰腺癌累及胰外神經的敏感性、特異性、準確性分別為87.0%、77.8%、84.4%。Tian等[11]曾利用CT對41例胰頭癌患者對胰外神經(PLX-II)侵犯進行評價,在薄層CT圖像上發現,CT診斷胰外神經侵犯的敏感性、特異性、準確性分別為100%、91%、95%,評價的標準是在胰外神經周圍脂肪間隙密度增高或出現條片狀、軟組織樣密度影。這與我們的標準和研究結果相似,說明CT診斷胰外神經侵犯具有較高的可靠性,與MRI一樣。

胰腺周圍神經從交織成網狀,大多數圍繞在腹腔動脈干和腸系膜上動脈周圍,與胰腺周圍血管關系密切[9-10]。多層螺旋CT能夠很好評價胰周血管的侵犯,對血管侵犯的程度做出準確診斷[8]。在我們的研究中,胰周血管侵犯發生率為31.3%。在胰周血管侵犯陽性的患者中,90%的患者出現了胰外神經侵犯,胰外神經侵犯與血管侵犯具有一定的相關性 (r=0.54,P=0.001＜0.05)。我們的前期MRI研究結果也證實胰外神經侵犯與血管侵犯有關。

目前,大多數研究證明胰外神經侵犯與腫瘤大小沒有相關性,我們通過MRI、CT也證實腫瘤大小與胰外神經侵犯沒有直接聯系。因為,即使直徑 ＜2cm的腫瘤可能已經發生神經侵犯[11,14]。

關于淋巴結轉移與神經侵犯的聯系,目前尚無統一認識,還沒有證明癌通過淋巴管侵入神經束膜的依據,大多數學者認為淋巴結轉移與神經侵犯沒有直接聯系[1,15]。但Kayahara等[16-17]認為胰外神經侵犯與淋巴結轉移有關。在我們前期研究中,MRI上發現淋巴結腫大(直徑＞5mm)與胰外神經侵犯具有輕度相關性[7]。與本次在CT上研究結果不同,我們在CT上發現淋巴結腫大(直徑＞5mm)與沒有淋巴腫大患者之間,胰外神經侵犯發生率差異無統計學意義 (P=0.506＞0.05)。淋巴結轉移與神經侵犯之間的聯系存在爭議,我們利用MRI、CT研究的結果不同,具體原因還不清楚,需要進一步研究。

總之,CT對胰腺癌胰周神經叢侵犯能夠有效預測,其診斷敏感性、準確性較高。當CT檢查發現胰周腹膜后脂肪間隙或胰周血管脂肪間隙消失、密度增高,出現條狀、網狀致密影,胰腺腫瘤鄰近區域出現不規則軟組織塊影提示已有腫瘤的神經侵犯,胰外神經侵犯與血管侵犯有關,與腫塊大小、淋巴結轉移無關。CT顯示胰周腹膜后血管周圍脂肪間隙存在時,可能也有神經叢侵犯。明確神經受侵情況,才能做到既充分又有限地切除神經,從而提高胰腺癌患者的生存率和生存質量。

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