肺靜脈連接異常的雙源CT診斷

金 彪 李惠民 虞 崴 薛建平

在先天性心臟病中,和肺靜脈有關的病變主要包括肺靜脈連接異常及肺靜脈閉鎖或狹窄,繼發性肺靜脈狹窄及梗阻可由手術引起[1-2]。兒童肺靜脈異常雖不多見,但其臨床癥狀可被主要病變掩蓋,容易漏診。一直以來診斷依賴于有創傷性的心血管造影,隨著磁共振成像、多層螺旋CT及心臟超聲等無創性檢查技術的快速發展,兒童肺靜脈異常的診斷進入了一個全新的時代[3-4]。本文主要探討雙源CT在診斷肺靜脈連接異常中的價值。

方 法

1.一般資料

收集2008年9月至2010年10月間經手術和(或)插管心血管造影證實的12例肺靜脈連接異常病人,其中男性6例,女性6例,年齡10個月～23歲,平均6.9歲。同期經雙源CT檢查的先天性心臟病病人為160例。

2.雙源CT檢查

所有病人均簽署了知情同意書,檢查前禁食禁水6h,應用Siemens Somatom Definition雙源CT機(DSCT)完成增強后心血管成像。5例8歲及以上患者掃描前訓練屏氣,使其能夠在掃描時配合屏氣。掃描前按照標準位置放置心電導聯,掃描參數為80～120 kV,60～100mAs/rot,Slice 3.0mm,掃描時間5～8s。7例5歲及以下患者自由呼吸,其中3例沒有進行門控。對比劑采用通用電氣藥業(上海)有限公司生產的碘海醇 (歐乃派克)(350mgI/ml),劑量1～1.5ml/kg體重,注射速率 1～3ml/s,延遲15～18s,等量等速生理鹽水沖洗,掃描方向從頭側到足側,掃描范圍從胸廓入口至橫膈。

3.圖像重建及分析

原始圖像回顧性重建使用B31f medium smooth+,層厚1.0mm,間隔 0.4～0.8mm,然后數據傳至工作站進行相關三維處理,包括最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重組(multiplanar reformation,MPR)和容積顯示技術(volume rendering technique,VRT),由兩位專業醫生分別作出診斷。

結 果

12例患者全部為DSCTA準確診斷(表1),其中完全性肺靜脈連接異常8例,包括心上型6例(圖1,2)和心內型2例(圖3,4),部分性肺靜脈連接異常4例(圖5)。對肺靜脈連接異常畸形,兩位醫生均做出一致正確診斷。心臟超聲檢查診斷正確9例,3例診斷不明確。

表1 12例肺靜脈連接異常DSCT診斷

圖1 病例1,女1歲,完全性肺靜脈連接異常心上型。橫斷面(A)顯示上腔靜脈明顯增寬,縱隔左緣肺靜脈增寬;M IP(B)和V R(C)顯示雙側肺靜脈共干后經左上縱隔繞行匯入上腔靜脈;心房水平橫斷面(D)顯示伴發的房間隔缺損。

圖5 病例9,男1歲,部分性肺靜脈連接異常(彎刀綜合征)。橫斷面(A)和冠狀面重組(B)顯示右側下肺靜脈匯入下腔靜脈(RPV=右肺靜脈,粗箭為下腔靜脈)。

討 論

雙源CT在2005年北美放射學會(RSNA)年會上推出,展示了其在心血管CTA方面的優勢,尤其對高心率患者的檢查質量明顯提高,雙源CT可提供83ms的時間分辨率,使得心臟CT成像可不再受心率的影響[5],其圖像運動偽影也要顯著低于0.33s球管轉速的單源64層螺旋CT。同時,由于雙源CT具有自動螺距調節及有效心電觸發這兩項減少劑量的技術,加上減少掃描野周圍劑量的射線濾過技術 (bowtie filter),在保持相同信噪比和空間分辨率的情況下,雙源CT可以使用更小的X線輻射來完成檢查。

兒童對射線比較敏感,CT檢查時,應盡可能減低劑量,即遵循ALARA(as low as reasonably achievable)原則[6]。Paul等[7]提出管電壓80kV 的方案,管電流根據病人的體重,最低可用17mA,新生兒用80kV,17～30mA,嬰兒用 30～45mA。管電壓從120kV降到80kV可減少65%的輻射劑量。用80kV的另一個優勢是可減少對比劑的用量,因為低管電壓對碘的敏感性高于高管電壓。本組病人均采用低劑量掃描方案,管電壓一般采用80kV(除病例2,120kV),管電流則按病人年齡調節。結果低劑量條件下的圖像均能滿足診斷的要求。

與完全無創而操作更方便的心臟超聲進行比較,雙源CT血管造影對本組12例肺靜脈連接異常的診斷更加準確,表達更加客觀,但在心內畸形的診斷中,心臟超聲檢查仍然有更好的準確率,在病例8、11、12中,DSCTA均不能明確檢出心內畸形(房缺、三尖瓣關閉不全),而心臟超聲較為明確。另外要觀察心臟的動態變化時需做后處理重建,不似心臟超聲簡單。筆者認為,雙源CT主要適用于心外大血管及其連接異常的診斷,不適用于小的心內畸形的診斷。另一個適應范圍是對冠狀動脈異常的檢查。在常規心臟超聲能解決心內畸形診斷時,雙源CT應偏重于心外大血管及其與心腔的連接異常的診斷。

總之,在肺靜脈連接異常的診斷中,雙源CT是一個很好的選擇,可滿足臨床應用的需求,診斷的準確率要高于心臟超聲。在實際工作中,DSCT應成為心臟超聲的一個很好的補充。

1.Caldarone CA,Najm HK,Kadletz M,et al.Relentlesspulmonary vein stenosis after repair of total anomalous pulmonary venous drainage.Ann Thorac Surg,1998,66:1514-1520

2.陳樹寶,主編.先天性心臟病影像診斷學.第1版 .北京:人民衛生出版社,2004:191-197

3.Kim TH,Kim YM,Suh CH,et al.Helical CT angiography and three-dimensional reconstruction of total anomalouspulmonary venous connections in neonates and infants.AJR,2000,175:1381-1386

4.Festa P,Ait-Ali L,Cerillo AG,et al.Magnetic resonance imagingis the diagnostic tool of choice in thepreoperative evaluation of patients with partial anomalous pulmonary venous return.Int J Cardiovasc Imaging,2006,22:685-693

5.Thomas G,Cynthia H,Herbert B,et al.Firstperformance evaluation of a dual-source(DSCT)system.Eur Radiol,2006,16:256-268

6.Slovis TL.ALARA conferenceproceedings.The ALARA concept inpaediatric CT:intelligent dose reduction(Editorial).Pediatric Radiol,2002,32:217-231

7.Paul JF,Serraf A.Truncus arteriosus and double aortic arch.Circulation,2002,105:e170