開胸術后多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎分析及護理對策

曹影婕 倪斌 張建芬

(蘇州大學附屬第一醫院心胸外科,江蘇蘇州 215006)

開胸術后多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎分析及護理對策

曹影婕 倪斌 張建芬

(蘇州大學附屬第一醫院心胸外科,江蘇蘇州 215006)

多重耐藥 鮑曼不動桿菌 肺部感染 護理

近年來多重耐藥鮑曼不動桿菌(Multi-drug Resistant Acinetobacter baumannii,MDR-Ab)在世界范圍內引起的院內感染逐年增多,在世界各地都有MDR-Ab暴發流行的報道[1-2],國內近幾年來多重耐藥鮑曼不動桿菌感染在一些經濟發達地區的大醫院內越來越嚴重。如何及時總結經驗教訓,從多渠道采取措施來抑制其快速增長,已迫在眉睫。筆者總結我院心胸外科監護室2008年10月～2010年1月診治的19例開胸術后MDR-Ab重癥肺部感染護理方面的經驗教訓。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據2007年美國感染病協會/美國胸科協會制訂的“成人社區獲得性肺炎診斷治療指南”中關于重癥肺炎的診斷標準[3],分析2007年1月～2010年1月我科監護室發生的開胸術后重癥肺炎患者52例,其中,發生MDR-Ab重癥肺炎19例,男16例,女3例,平均年齡(65.05±13.69)歲。肺部惡性腫瘤 6例(腺癌 3例,鱗癌 2例,腺鱗癌 1例),食管賁門惡性腫瘤8例,肺大皰1例,心臟粘液瘤1例,心臟瓣膜風濕性病變1例,縱隔腫瘤1例,

主動脈夾層分離1例。共行單肺葉切除術4例,全肺切除術2例,經左胸食管(或賁門)癌切除5例,右胸、腹二切口食管癌切除2例,頸、胸、腹三切口食管癌切除1例,經胸骨正中切口縱隔腫瘤切除1例,心臟腫瘤切除1例,二尖瓣及主動脈瓣置換1例,肺減容術1例,胸主動脈置換1例。肺部感染是開胸術后最常見的并發癥,但準確診斷確極困難,對開胸術后肺部感染的發生率各種報道存在很大差距[4],為確保準確性,本研究摒棄了對預后影響小、診斷準確性低的輕癥“肺炎”資料,只保留重癥肺炎進行分析,且所有被評價患者均有多次下呼吸道分泌物半定量培養微生物證據支持診斷。

1.2 方法 逐一查閱52例重癥肺炎病歷,復習醫療記錄,將調查結果填寫于調查表,著重調查術后住院時間、院內感染相關并發癥、死亡率、住院費用、致病菌資料等指標。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 11.0軟件分析處理,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果(表1)

表1 開胸術后多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎與非多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎預后比較

3 護理對策

3.1 嚴密監測血流動力學改變 重癥肺炎患者常伴發血流動力學的紊亂,有些患者可能并發嚴重的心律失常、休克及腎功能損害,應做好心率、血壓、呼吸、中心靜脈壓、血氧飽和度、血糖、尿量和體溫變化的嚴密監測,及時做好記錄,并根據病情需要,調整每次監測的時間。正確記錄24 h出入液量,按時采集各種標本及時送檢,為醫師合理用藥提供參考,必要時需采用有創動脈血壓監測,以保證連續觀察血壓,如患者出現煩躁不安、脈搏快、血壓下降、脈壓差變小、尿量減少等癥狀,應及時匯報醫生,警惕感染性休克的發生。

3.2 加強呼吸道的管理 重癥肺炎患者常合并有呼吸窘迫,本研究中94.83%的患者進行了氣管插管/切開并建立機械通氣。機械通氣不但破壞經口呼吸道的自然防御機制,又使下呼吸道直接對外界開放,使肺部感染更加難以控制,并有發生多重感染的可能[5]。故要求護士在進行氣管內吸痰時,嚴格遵守無菌操作,做到“一管一用”,如吸痰管可疑被污染,應及時更換;每次吸痰在鼻飼或進行護理操作前,氣管內吸痰后行充分聲門下吸引,注意適時吸痰;吸痰前協助更換體位,霧化吸入,定時協助患者翻身拍背。呼吸機管路原則上每7 d更換一次,如有明顯分泌物污染則及時更換。濕化器中應使用無菌蒸餾水,每24 h更換一次,呼吸機管道中冷凝水視為污染物,應及時傾倒,并置于管路最低位,不可逆流向病人,冷凝水用含氯消毒液消毒30 min后棄去。加強口腔護理,減少口腔內細菌蔓延。

3.3 嚴格ICU病房管理 嚴格無菌技術操作和認真執行各項消毒隔離技術是預防ICU醫院感染的有效措施[6]。呼吸機內管道可能是MDR-Ab寄居的重要場所,在MDR-Ab蔓延期間,我們加強了對每例患者使用后呼吸機管路系統的徹底消毒,同時強調纖支鏡按規定嚴格消毒,并及時單間隔離感染患者。期間我們還設置了專供MDR-Ab感染患者專用的呼吸機和纖支鏡,嚴禁與非 MDR-Ab感染患者混用。在MDR-Ab蔓延最嚴重的時候,我們采取關閉ICU、隔離感染患者,并拆開呼吸機徹底消毒,同時清洗地面、門面、天花板,消毒床架、窗簾、隔簾,空置重癥監護室3 d后再重新恢復使用,達到了阻止了MDR-Ab進一步蔓延的效果。

3.4 重視醫務人員手的媒介傳染 洗手是預防醫院感染最簡單而有效的方法,醫務人員在實施各種治療、護理操作時,其手的污染相當嚴重,是交叉感染的媒介,有研究發現,醫務人員對洗手的依從性較差,手的細菌監測合格率僅為 70%[7]。在出現MDR-Ab后,我們在病區內嚴格規范了洗手流程,每個病房、ICU每個床單位、治療護理車均配備快速洗手消毒液,醫務人員在進出ICU或進行各項治療護理操作前后,無論是否戴手套,都要洗手,處置不同患者,同一患者不同部位之間要洗手或使用快速消毒洗手液消毒雙手。

3.5 加強基礎護理 認真做好口腔、會陰護理,每日2次。有氣管插管患者行口腔護理時,需兩名護士操作,配合默契,一名護士抽吸藥液反復沖洗,另一名護士快速用吸引器吸出沖洗后的污液,防止口腔護理溶液流入呼吸道引起肺部感染。根據患者口腔pH值,選擇合適的口腔護理液,保持口腔清潔,增加舒適度,減少細菌繁殖。

3.6 嚴格無菌技術 重癥肺炎患者機體抵抗力弱,侵入性操作多,容易被細菌感染,在導尿、吸痰及深靜脈置管時均需嚴格無菌操作。每次操作前,認真做好評估,盡可能減少不必要的侵入性操作。保留導尿患者,每日用呋喃西啉棉球擦拭尿道口2次,尿管根據pH值來確定更換時間,使用普通尿袋者,每周更換兩次,使用抗逆流精密尿袋者,每周更換一次。吸痰時,戴無菌手套,使用一次性吸痰管,每位患者配備一套完整的吸痰設備,吸痰用物24 h更換消毒一次。靜脈穿刺處皮膚班班交接,敷貼常規每周更換兩次,如有滲血、滲液污染及時更換,密切觀察穿刺處皮膚,出現紅腫熱痛及全身癥狀如發熱,白細胞升高等,對導管前端進行細菌培養,必要時予拔除導管 。

3.7 培養護理人員慎獨精神 ICU收住多為危重癥患者,護理工作量大,治療操作多,尤其是節假日護理人員短缺的情況下,忙于搶救,忽視洗手,來不及洗手或消毒,所以在ICU的感染控制中,護士慎獨精神培養至關重要。

4 討論

自1991年美國首例耐碳青霉烯類的不動桿菌報道以來,國內外已有較多MDR-Ab在醫院內暴發流行的報道,目前缺乏有效的治療措施,一旦感染,病死率高,有可能把患者真正推向無藥可治的地步。

MDR-Ab感染的危害巨大,近些年在國內一些經濟發達地區的大醫院內呈蔓延和猖獗之勢。因此,控制MDR-Ab蔓延迫在眉睫。耐藥菌本身的毒力并不增加,但由于缺乏有效抗菌藥物,大多數患者表現為病情遷延進展,導致住院時間明顯延長,住院費用明顯增加,此與Young[8]等的研究一致。有學者認為,在呼吸機相關性肺炎中,MDR-Ab感染的病死率不一定增加,基礎疾患及本次疾病嚴重程度才是影響最終預后的關鍵[9],本研究中同樣觀察到雖然MDR-Ab肺炎組47.37%的死亡率較非MDR-Ab肺炎組33.33%的死亡率有所增加,差異無顯著意義(P＞0.05),在對早期病例總結經驗教訓后可能降低死亡率。

[1]Zarrulli R,Crispino M,Bagattini M,et al.Molecular epidemiology of sequential outbreaks of Acinetobacter baumannii in an intensivecare unit shows the emergence of carbapenem resistance[J].J Clin Microbiol,2004,42(3):946-953.

[2]Falagas ME,Karveli EA.The changing global epidemiology of A cinetobacter baumannii infections:a development with major public health implications[J].Clin Microbiol Infect.2007,13(2):117-119.

[3]Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44 Suppl 2:S27-72.

[4]SchusslerO,Alifano M,Dermine H,et al.Postoperative pneumonia after major lung resection[J].Am J Respir Crit Care Med.2006,173(10):1161-1169.

[5]劉明華,張慶玲,府偉靈.呼吸機相關性肺炎的流行病學和診斷進展[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(1):116.

[6]董楓.老年患者ICU醫院感染的分析及臨床干預[J].中國傷殘醫學,2009,17(4):86-87.

[7]張春桂.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎防護新進展[J].內科,2009,4(3):424-425.

[8]Young LS,Sabel A L,Price CS.Epidemiologic,clinical,and economic evaluation of an outbreak of clonal multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infection in a surgical intensive care unit[J].Infect Control Hosp Epidemiol.2007,28(11):1247-1254.

[9]Mai M H,T sai HC,Lee SS,et al.Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in ventilato r-associated pneumonia at a medical center in southern T aiwan[J].J Microbiol Immunol Infect.2007,40(5):401-405.

Multi-drug resistant Acinetobacter baumannii Pneumonia Nursing

曹影婕(1964-),女,江蘇蘇州,本科,主管護師,護士長,從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)16-1483-03

2011-03-28)