低強度激光治療顳下頜關節紊亂病的療效評價

王曉冬 楊征 張偉華 易新竹 梁春燕 李曉箐

（1.口腔疾病研究國家重點實驗室，四川大學；2.四川大學華西口腔醫院 顳頜關節科，成都 610041）

顳下頜關節紊亂病（temporomandibular disorder，TMD）是口腔臨床上的常見病與多發病，指累及咀嚼肌系統和/或顳下頜關節（temporomandibular joint，TMJ），具有相關臨床問題（如疼痛、彈響、張口受限等）的一組疾病的總稱。包括咀嚼肌疼痛或其他肌肉疾病、關節盤移位、滑膜炎癥和繼發性骨關節病。TMD是口面部非牙性疼痛的主要原因[1]，最常見的癥狀是疼痛，通常定位在肌、耳前區或TMJ。TMD可能是暫時性和自限性的。因此，早期應該盡量使用保守、可逆性療法，例如激光治療等。TMD激光療法在臨床應用越來越廣泛。近年來，國外學者[2-3]做了一些相關試驗，以期在低強度激光（low-level laser therapy，LLLT）的確切功率、照射時間和照射部位等方面取得一致。但由于所用參數和方法的不同，試驗報告的結果差異很大。本研究通過一個隨機雙盲對照試驗來評估LLLT治療顳下頜關節痛的效果。

1 材料和方法

1.1 儀器

采用MDC-500型半導體激光治療機（上海曼迪森科貿有限公司與上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院聯合研制），該機頻率為50Hz，功率選擇300mW，波長為650 nm/830 nm的復合光波[4]（這2種波長為目前研究中應用較多的波段），光斑直徑為3～5mm。

1.2 研究對象

經四川大學華西口腔醫院醫學倫理委員會審核并許可，征得參與者知情同意，收集患者的詳細資料。選擇連續前往四川大學華西口腔醫院顳頜關節科就診的、符合納入標準的42例患者為研究對象。診斷標準采用國際通用的顳下頜關節紊亂病研究用診斷標準（RDC/TMD）[5]。納入標準：年齡為18～65歲的成年患者；符合TMD的診斷，只包括關節囊炎、滑膜炎、痛性的可復性盤移位；疼痛局限于關節區，同時咀嚼肌均無捫診疼痛；癥狀為首發，此前并未接受過任何的專業治療。排除標準：體質孱弱或伴有其他系統性疾病如癌癥、慢性腰背痛、風濕及類風濕關節炎的患者。

1.3 試驗方法

將符合納入標準的42例患者隨機分為激光組、對照組，每組21例。激光組患者每天接受3個節段，每個節段5min，總共15min的激光照射，每個節段對應1個照射位點（關節囊側方、后面、上部）。對照組患者執行假激光（激光功率為0，但發出相同的紅色可見光）照射操作。每位患者均接受連續6 d，每天1次的激光或假激光治療。分別在治療前、治療后、治療后1月和治療后2月4個時點對患者的疼痛程度、功能狀態進行測量和評估。

本試驗采用雙盲設計：檢查醫師、測量醫師并不知道受試者的所在分組（組別由治療師按隨機化原則分配、記錄并調整為相應功率），受試者同樣不知道，從而使測量結果盡量不受主觀影響；隨機化原則保證了2組基線均衡可比；各研究者均有豐富的臨床經驗，并進行了標準一致性試驗（由于各環節均由專人負責，故只需做研究者本身可靠度檢驗）。

1.4 療效指標

疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、無痛最大開口度（painless maximum vertical opening，MVO）、下頜前伸距離（protrusion excursion，PE）、左側偏動距離（left lateral excursion，LLE）、右側偏動距離（right lateral excursion，RLE）均為定量指標。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 研究對象的基本特征

2組患者的年齡、性別、病情分布、功能障礙分數、抑郁指數、病程及VAS、MVO、PE、LLE、RLE差異無統計學意義（P>0.05），可以認為2組基線均衡可比（表1）。

表1 對照組和激光組的基線分布Tab 1 Distribution of baseline between control group and laser group

2.2 定量資料的測量結果

2組定量資料的測量結果和統計分析見表2、3。

表2 對照組和激光組的各定量指標測量結果Tab 2 Results of measurements for the quantitative indicators between control group and laser group ±s

表2 對照組和激光組的各定量指標測量結果Tab 2 Results of measurements for the quantitative indicators between control group and laser group ±s

表3 各定量指標重復測量方差分析統計結果Tab 3 The statistical results of repeated measures analysis of variance for the quantitative indicators

2.2.1 VAS變化 治療后2組VAS評分均有下降趨勢，不同組別隨時間變化趨勢差異有統計學意義（P＜0.001），治療后2月與治療前相比，激光組比對照組下降的更多。

2.2.2 MVO變化 治療后2組MVO均不同程度上升，組別與時間的交互作用有統計學意義（P=0.001），且激光組上升的幅度更大。

2.2.3 PE變化 治療過程不同時點2組PE變化均呈上下波動現象，時間與組別的交互作用有待進一步研究（P=0.047）。組別和時間影響均無統計學意義（P=0.295和P=0.240）。

2.2.4 LLE與RLE變化 治療后激光組LLE與RLE測量值持續升高，對照組2個指標值也有小幅上升，但存在一定波動。隨著時間變化2組LLE與RLE變化趨勢均有統計學意義（均為P＜0.001），且激光組上升更多。

3 討論

激光的基本作用是生物刺激、再生、鎮痛、抗炎，它對免疫、循環系統也起作用。其中，激光的鎮痛作用早已在試驗中得到證實[6-7]。LLLT的鎮痛效果在不同水平以不同機制起作用。對該作用的一些解釋如下：它增加了β內啡肽水平，促進了尿液中糖皮質激素的排泄，通過一個復雜的電解質神經纖維阻斷機制提高壓力下疼痛的閾值，降低組胺和乙酰膽堿的釋放，減少緩激肽的合成，增加三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）的產生量，改善局部的微循環，促進淋巴流動從而減輕水腫。

臨床上對TMD疼痛的評估常有些困難，因為其受部位、結構、功能、情緒、認知、疼痛經歷等諸多因素的影響，心理因素可能會有明顯作用，TMD的自限性也對療效評估影響較大。目前，所有的評估方法均有局限性。但是，評估疼痛相當重要，對疼痛發生、發展的監控可以為TMD臨床治療提供指導。對于TMD患者，最常用的方法是患者自我評估（VAS）和醫師捫診。本試驗采用VAS進行評估。鑒于評估疼痛的復雜性，本試驗只選擇患有TMD關節痛的病例，因為肌痛加關節痛會使評估變得更加復雜，不可控因素過多。同時，本試驗采用雙盲設計、隨機化分組，并進行了標準一致性檢驗。通過以上措施準確地評估疼痛，保證了試驗的可靠性。對于疼痛，本試驗中隨著時間變化2組VAS都有下降趨勢，但激光組下降更快，說明激光對減輕顳下頜關節痛療效明顯。這一結果與國外一些安慰劑對照的試驗結果一致[4，8-9]。同時，激光明顯提高了下頜向左、向右側向功能運動的范圍；對MVO的提高有一定作用。故可認為，LLLT適宜治療顳下頜關節痛。

不過應該指出的是，本試驗取得的陽性結果限于特定的參數（波長、劑量和治療次數等）。然而，迄今為止，國外對于激光治療的最佳參數還遠沒有達成一致。目前，不同波長的激光被應用（或建議應用）于TMD的治療中，包括904、830[4]、780[8]、632.8（氦氖激光）[10]、670 nm[11]等。在Julia[12]的試驗中，使用了3種波長的激光（904、875、685 nm），外加激光磁療，獲得了比單一波長更好的療效。本試驗使用的是波長為650 nm/830 nm的復合光波，也獲得較好的療效，這可能因為不同波長的激光穿透深度不同，復合光波治療的范圍更大，故產生更好的療效。

另2個重要參數是激光的劑量和治療次數。但是，由于所使用的激光和試驗設計的差異，所使用的劑量不盡相同。在一些陽性的試驗中，使用的劑量有89.7[8]、80 J·cm-2[13]等。而各研究的治療次數有1[13]、4[14]、6、20次等，多集中于6～8次。綜合考慮各方面因素，本試驗采用6次治療對受試者進行干預。

由于所用參數和方法學的不同，各試驗所報告的結果差異很大：一些學者[13-16]報道稱激光的療效優于安慰劑組，而其他學者[17]研究發現兩者對TMJ的療效差異無統計學意義。加之，由于人種的差別，納入指標的不同，各試驗結果并不能進行直接對比。

鑒于此，更由于激光具有無創、安全、見效快、副作用少、易為患者所接受等優點，進一步更深入的研究應盡快在國內展開。選擇適宜波長、劑量、治療次數，通過隨機對照試驗對其進行評價，從而更好的指導TMD激光治療工作。

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