牙周健康對2型糖尿病伴牙周炎患者口腔健康相關生活質量影響分析

李崢 朱凌 沙月琴

（1.北京大學第三醫院 口腔科，北京 100191；2.北京大學口腔醫院 預防科；3.牙周科，北京 100081）

老年人群中牙周疾病和齲病患病率較高，不僅影響口腔健康狀況，而且還會影響全身健康及生活質量。為了全方位評價口腔疾病對身體機能、心理功能、社會活動的影響，國外學者提出口腔健康相關生活質量（oral health-related quality of life，OHRQOL）概念來反映口腔疾病及其防治對患者上述功能的影響，同時進行干預效果的評價和口腔健康危險因素的評估[1]。OHRQOL以具有一定信度、效度和反應度的標準化量表進行受試者主觀評價，圍繞評測目標涉及多維內容，其適用性與目標人群的文化價值體系有關[2]。目前應用量表包括主觀口腔健康狀況指數、日常生活牙齒影響指數、口腔健康影響量表、老年口腔健康評價指數（geriatric oral health assessment in-dex，GOHAI）等[3]。各量表評價范圍各有側重，其中GOHAI量表用于老年人群的口腔健康生活質量評測。GOHAI量表[4]涉及生理功能影響、疼痛和不適、心理影響、行為影響4個方面，共12個問題。在評估老年人口腔健康生活質量時，具有良好的信度、效度以及反應度[5]。本研究以易患牙周疾病的中老年2型糖尿病患者為研究對象，采用GOHAI量表測評，并分析其受牙周健康狀況及相關因素的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對象

對有2型糖尿病病史的患者進行牙周臨床檢查，將符合慢性牙周炎診斷、全口余留牙數在16顆以上，同時最近一年內未接受牙周治療的個體，共80人作為研究對象。所有受試者均簽署知情同意書。本研究得到北京大學倫理道德委員會的批準。

1.2 問卷調查

采用一對一的訪問形式。使用GOHAI量表評測，涉及生理功能影響、疼痛和不適、心理影響、行為影響共4個方面12個條目的主觀感覺發生狀況。同時自行設計結構式問卷，評價內容包括人口學背景，牙科保健知識、態度，口腔衛生保健行為，牙周疾病相關行為危險因素和社會心理影響因素等。

1.3 牙周臨床檢查

采用Williams刻度探針檢查全牙列菌斑指數（plaque index，PLI）、改良出血指數（modified bleeding index，mBI）、探診深度（probing depth，PD）及附著喪失（attachment loss，AL）水平。

1.4 血糖指標檢測

抽取空腹靜脈血，檢測空腹血糖及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1，HbA1C）指標。

1.5 資料處理

數據錄入采用Epi info6.0并進行雙核查。GOHAI量表采用通用LIKERT量化模型處理，各條目統計編碼對應英文原版依次為：一直（all the time）=5，經常（very often）＝4，有時（sometimes）＝3，很少（seldom）＝2，從不（never）＝1。其中3個條目為正向評估，統計時需要逆序編碼便于比較。GOHAI量表總得分及4個亞量表（方面）得分統計采用2種方法。1）累加法（add）：評估個體（亞）量表的累積得分；2）簡單計數法（simple count，SC）：評估個體負面經歷的條目數目。據此，GOHAI量表得分范圍分別為12～60分和0～12分，得分越高表明個體口腔健康生活質量越差。

1.6 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。正態分布資料采用±s；非正態分布資料采用中位數和四分位數[M（Q1，Q3）]的形式表達。GOHAI量表信度評價采用內在一致性Cronbachα系數；內容效度評價采用各條目與所屬亞量表（方面）的Spearman相關分析；結構效度、反應度評價采用不同分類變量的GOHAI（亞）量表得分比較。GOHAI量表各條目經歷狀況在計量資料以及計數資料變量之間比較分別采用獨立秩和檢驗和卡方檢驗；以GOHAI量表得分為應變量進行多元線性回歸分析，納入自變量見自行設計問卷內容。

2 結果

2.1 一般情況

80名患者平均年齡62.6歲，男性占40%，初小學歷占60%。平均空腹血糖為（8.43±2.82）mmol·L-1，HbA1C水平為7.80%±1.75%；其中血糖代謝控制不佳的占65%（HbA1C≥8.0%）。受試者中61%每天刷牙2次；60%自我口腔健康狀況評價不滿意；另有45%和41%自述有牙齒松動和刷牙出血癥狀。

2.2 GOHAI量表得分

GOHAI量表累加法和簡單計數法得分情況見表1。受試者各條目負面經歷狀況見表2。

表1 GOHAI量表累加法和簡單計數法得分狀況Tab 1 The add-GOHAI scores and SC-GOHAI scores

表2 GOHAI量表各條目負面經歷比例Tab 2 The rate of GOHAI items frequency distribution %

量表平均得分為22.35±6.82，在疼痛和不適方面得分最高，即相關生活質量最差；在行為影響方面得分最低，意味口腔不適對其影響較少。由表2可見，疼痛和不適（4、9、11）、生理功能影響（2、7、8）和心理影響（3、5、10、12）方面分別有一條目負面經歷比例位居前三位；而行為影響（1、6）方面“限制與其他人的交往”經歷最少。

2.3 GOHAI量表信度與內容效度

GOHAI量表在本研究對象中的內在一致性Cronbachα系數為0.643。12個條目、4個方面與GOHAI量表的Spearman相關系數分別為0.34～0.61和0.61～0.75。GOHAI條目與各自所屬方面的相關性較強（r為0.70～0.92，P＜0.01）；而與其他各方面的相關性較弱，相關系數除一項為0.41外，其他均在0.03～0.30之間，提示GOHAI量表在本人群的內容效度較好。

2.4 GOHAI量表結構效度

牙周各項臨床指標與GOHAI量表累加法和簡單計數法得分之間存在普遍相關關系，具有統計學意義的平均Spearman相關系數為0.24～0.36（P＜0.05，表3）。分量表相關分析表明，牙周健康狀況主要影響受試者生理功能和行為影響方面，而對疼痛和不適以及心理影響方面影響較小。

表3 GOHAI量表得分與牙周臨床指標的Spearman相關分析Tab 3 The Spearman correlation analysis between GOHAI scores and periodontal conditions

2.5 GOHAI量表反應度

GOHAI量表得分不同主客觀指標的反應度比較見表4。

表4 GOHAI量表得分不同主客觀指標的反應度比較Tab 4 Discrim inant validity of GOHAI-based on subjective and objective measures

對“自我口腔健康狀況評價”不滿意、認為“需要口腔治療”、行“牙周炎自我診斷”、“一年內有牙齒松動”及AL超過6mm或平均AL超過3.8mm的個體，GOHAI量表各方面累加法和簡單計數法的得分均顯著高于對照組，提示GOHAI量表反應度較佳。

2.6 GOHAI量表條目負面經歷狀況影響比較

GOHAI量表生理功能、心理和行為影響方面各有2、1、1個條目負面經歷狀況與牙齒松動癥狀發生、自我口腔健康狀況滿意度評價、HbA1C控制水平以及牙周炎癥程度顯著相關（表5）。“吃東西口腔不舒服”、“冷熱酸甜敏感”癥狀，以及“限制與其他人的交往”等則在有糖尿病癥狀、糖尿病治療滿意程度差、生活保障水平低、生活壓力大的受試者中發生率明顯增加。

表5 GOHAI量表條目負面經歷狀況影響比較Tab 5 The influence comparison of GOHAI items frequency distribution

2.7 GOHAI量表得分多元線性回歸分析

GOHAI量 表累加法得分多元線性回歸分析見表6。

表6 GOHAI量表累加法得分多元線性回歸分析Tab 6 The multilevel linear regression analysis of add-GOHAI scores

受試者中對自我口腔健康狀況評價不滿意、服用降糖藥、牙列中mBI≥3的牙齒比例越高、平均AL水平越大的個體，其GOHAI量表得分越高，即個體口腔健康相關生活質量較差。該模型復相關系數R=0.738，決定系數R2=0.544。

3 討論

Locker[6]根據WHO“健康”定義的社會-環境模型，提出了測量“口腔健康狀況”的理論框架，即“口腔疾病→功能受損→功能缺失→殘障”，其中涉及口腔疾病對人機體功能和心理社會屬性的影響。但是傳統的齲齒和牙周疾病診斷方法比如單純記錄齲齒或牙周附著喪失狀況，僅能評估疾病發展至該時點的客觀結局，并不能準確反映患者對自身口腔健康狀況的認知水平[7]。因此有必要設計多維量表，來全面評估現代“（口腔）健康”概念所涉及的各方面內容及相關疾病后果。自20世紀70代開始，醫學領域引入并提出了“與健康有關的生活質量概念（healthrelated quality of life，HRQOL）”，目前被日益廣泛應用于目標人群健康狀況的評定，相關生活質量項目評測，某些臨床治療及干預措施的效果評價以及醫療衛生資源與利用的決策依據等[8]。在口腔醫學領域，類似的“與口腔健康相關生活質量”研究始于20世紀90年代初，國外學者設計包括GOHAI量表在內的多個OHRQOL相關量表主要應用于評估口腔健康狀況后果的橫斷面研究以及少量的隊列研究中[2]。國內有關口腔健康相關生活質量的研究可見凌均棨等[9]對GOHAI量表中文版的適用性評價，包括信度、效度、反應度測評等。單純應用GOHAI量表測評群體口腔健康相關生活質量的研究鮮見報道。

本研究以2型糖尿病伴慢性牙周炎患者為研究對象，采用GOHAI量表測評口腔健康相關生活質量，并分析其受牙周健康狀況及相關因素的影響。GOHAI量表在本目標人群中應用的內容效度及區分度較好，其中經歷的口腔不適癥狀依次為“吃東西口腔不舒服”、“咀嚼食物困難”及“對牙齒、牙齦外觀不滿意”等，而“限制與其他人的交往”最低。該分布狀況與GOHAI中文版[9]及法國版[10]人群類似，而“冷熱酸甜敏感”及“服用藥物緩解口腔疼痛或不適”發生率要明顯少于后2組人群，提示OHRQOL評分可因受試人群的差異而有所不同。

本人群GOHAI量表結構效度分析表明：牙周健康狀況與口腔健康相關生活質量顯著相關（r＝0.24～0.36，P＜0.05），并且主要影響生理功能和行為功能方面，其中采用AL指標評價時更為敏感。GOHAI量表反應度分析表明：自我口腔健康狀況評價、自我口腔治療需要認知、牙齒松動癥狀、牙周健康自我診斷等個體主觀認知狀況也可對口腔健康相關生活質量產生顯著影響。對GOHAI量表各條目負面經歷狀況逐一分析表明：上述與牙周疾病相關的主客觀變量以及本研究人群特征性的HbA1C水平指標，主要與生理功能影響、心理影響和行為影響方面中共4個條目的分布狀況有關。鑒于本研究中與牙周疾病相關的變量對疼痛和不適方面的影響有限，提示應用GOHAI量表測評并分析口腔健康相關生活質量及其影響因素時，除應涉及牙周疾病相關內容外，還需根據研究目的有針對性設計評估變量。在GOHAI量表得分多元回歸分析中，自我口腔健康狀況評價、服用降糖藥、牙齦炎癥以及AL水平等變量被最終納入回歸模型；而其他如性別、年齡、受教育程度等人口學變量，以及口腔衛生保健行為等則未證實與本研究人群口腔健康生活質量有關。提示對2型糖尿病伴牙周炎人群進行糖尿病維護與牙周保健聯合管理時，可以口腔（牙周）和糖尿病健康教育為基礎，強化自我口腔健康認知水平，同時配合改善牙周炎癥狀況，會有助于提高口腔健康相關生活質量。另外，針對本目標人群，為提高評價干預措施效果的預測效度，可對GOHAI量表進行修改和細化，如有針對性地刪除疼痛和不適方面條目，適當增加生理功能和行為影響方面的評估。

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