超聲骨刀與鑿骨劈冠法拔除下頜阻生智齒的比較

高永波 蔣璦 李伯友 楊立明

（深圳市第九人民醫院 口腔科，深圳 518116）

下頜阻生第三磨牙的位置特殊，鄰近重要解剖結構，拔除時常受到鄰牙、骨、軟組織的阻礙，需要翻瓣去骨、劈牙[1]。傳統的鑿骨劈冠法是使用骨鑿去骨、劈牙，拔牙創傷大，手術時間長，術后疼痛、面部腫脹、張口受限等并發癥常較嚴重[2]。同時頻繁地敲擊，會增加患者的不適感和恐懼感。超聲骨刀系統是一種創新性的骨外科手術設備，可確保手術過程中最大的精確性與安全性，已廣泛應用于骨切割和骨整形手術中[3-4]，近年來在口腔醫學領域的應用也逐漸增多[5-10]。本文應用超聲骨刀法和傳統的鑿骨劈冠法拔除下頜阻生第三磨牙，通過臨床對比觀察，評價其臨床效果，探討一種創傷少、術后并發癥輕的拔牙方法。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2009年10月—2010年3月來深圳市第九人民醫院口腔科就診的228例患者的228顆下頜阻生智齒為研究對象。患牙納入要求：阻生方向為近中或垂直，牙冠骨阻力無或部分，牙冠鄰牙阻力無，根據周宏志等[11]的下頜阻生第三磨牙拔除難度判斷方案拔牙難度判斷為較難。

228例患者中，男130例，女98例；年齡18～40歲，平均年齡29歲。所有患者均無拔牙禁忌證，并且知情同意。將228顆患牙隨機分為實驗組和對照組，每組114顆，實驗組應用超聲骨刀法拔牙，對照組采用鑿骨劈冠法拔牙。對患者年齡、性別、阻生牙分類進行均衡性試驗，顯示兩組均無統計學差異。

1.2 手術方法

所有患者術前拍攝牙片、全景片，以鹽酸阿替卡因行牙周膜注射局部麻醉，由同一名醫生和護士完成拔牙手術。

1.2.1 超聲骨刀法 常規切開黏膜，用牙齦分離器翻開黏骨膜瓣，選擇合適的超聲骨刀頭（Silfradent公司，意大利）切割去骨，分根，增隙，解除骨、牙冠部和牙根部阻力，使用牙挺將牙根挺松取出。最后檢查清理牙槽窩，生理鹽水沖洗，對位縫合組織瓣。

1.2.2 鑿骨劈冠法 常規切開黏膜，用牙齦分離器翻開黏骨膜瓣，用單面鑿去骨，解除骨阻力，用雙面鑿分根，增隙，解除牙冠部和牙根部阻力，然后使用牙挺將牙根挺松取出。最后檢查清理牙槽窩，生理鹽水沖洗，對位縫合組織瓣。

1.3 術后處理

術后常規給予口服乙酰螺旋霉素、甲硝唑3 d預防感染。術后24 h觀察拔牙術后疼痛情況，術后48 h觀察術后腫脹、張口受限等并發癥的發生情況。

1.4 效果評價

從拔牙時間和術后并發癥（術后疼痛、張口受限、面部腫脹）方面對2種手術方法的效果進行比較。評價方法及標準如下：1）手術時間：指從手術切開至創口縫合結束咬緊紗卷所用的時間。2）術后疼痛：按0～3分記錄，0分為無痛，患者無任何不適；1分為輕度疼痛，無需服用止痛藥；2分為中度疼痛，需服用止痛藥；3分為重度疼痛，需注射止痛針。3）面部腫脹：采用面部腫脹率評價，面部腫脹率＝（術后48 h患側耳垂下至頦部正中距離/術前患側耳垂下至頦部正中距離-1）×100%。4）張口受限：指上中切牙切緣到下中切牙切緣的距離在術前術后的差值[12]。

1.5 統計分析

采用SPSS17.0軟件進行統計分析。拔牙時間、面部腫脹率及張口受限的比較采用兩樣本t檢驗，術后疼痛的比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 手術時間

實驗組平均拔牙時間為（16±5.2）min，對照組平均拔牙時間為（30±8.7）min（表1），2組間的差異有統計學意義（t=3.345，P＜0.05）。

表1 2組拔牙時間、術后面部腫脹率及張口受限的比較Tab 1 Comparison of the surgery time,facial swelling rate,restriction of mouth opening after surgery of two groups

2.2 術后并發癥

2組術后疼痛的比較結果見表2。從表2可見，術后24h實驗組出現輕度疼痛多，而對照組出現中、重度疼痛多，實驗組術后疼痛明顯輕于對照組（P＜0.05）。2組術后面部腫脹率及張口受限的比較結果見表1。統計分析表明，實驗組面部腫脹率明顯低于對照組（P＜0.05），對照組張口受限較實驗組嚴重（P＜0.05）。

表2 2組術后疼痛的比較Tab 2 Comparison of pain after surgery of two groups

3 討論

壓電超聲骨刀系統是利用高強度聚焦超聲技術，將電能轉換為機械能，經高頻超聲振蕩切割骨組織。其工作頻率為24～29 kHz，刀頭的擺動幅度水平方向為60～200μm，垂直方向為20～60μm，是肉眼無法觀察出變化的微幅振動。超聲骨刀系統具有以下技術優勢：1）超聲骨刀系統是一種微米級的切割，切割時無震動，能有效控制骨切割，因而能達到最大的精度和安全性。與鑿骨劈冠法的敲擊震蕩相比，大大減輕了患者的不適感和恐懼感。2）超聲骨刀系統具有很強的硬組織識別能力，工作頻率低于29 kHz，不適宜切割軟組織，是一種選擇性的切割，拔除阻生牙時可最大程度地避免損傷黏膜和血管神經[13-14]。軟組織損傷少也是術后并發癥減輕的原因。3）超聲骨刀系統是一種微創的骨切割，切割時產熱少，再加上適量的冷卻水在刀頭和術區準確地形成水霧，可保證創口溫度在38℃以下，創面和切口無升溫，保證組織活性，利于傷口愈合。同時水霧沖洗可快速地把磨削下來的骨組織和骨粉帶離手術區，使手術視野清晰便于臨床操作。4）多種用途、多種形狀的手術刀頭可滿足不同手術部位的需要。本研究中，下頜阻生第三磨牙位于口腔后份，操作空間有限，使用角度機頭可以方便靈活地在最小術區操作。

本研究中，應用超聲骨刀法拔牙的時間為（16±5.2）min，與Sortino等[6]報道的17min接近，比鑿骨劈冠法的時間明顯縮短。由于頰側骨板厚而致密，使用鑿骨劈冠法去骨較困難，且劈牙時間受牙齒的發育溝、傾斜角度和牙冠暴露情況以及助手配合等因素的影響，因而費時多。使用超聲骨刀拔牙，可以快速準確地去骨、分牙，有效去除骨及牙根部阻力，手術時間明顯縮短。同時用鑿去骨劈牙時，振動大，鑿的力量和方向不能精確控制，易致相鄰軟硬組織受傷，術后面部腫脹、張口受限并發癥癥狀通常較重。本研究表明：鑿骨劈冠法拔牙的術后面部腫脹率及張口受限程度均明顯高于超聲骨刀法。

疼痛是下頜阻生第三磨牙拔除術后最常見、也是患者最恐懼和痛苦的一種并發癥。本研究發現超聲骨刀法拔牙術后24h患者多為輕度疼痛，而鑿骨劈冠法拔牙患者多為中、重度疼痛，這說明超聲骨刀法拔牙的創傷較鑿骨劈冠法輕。

雖然超聲骨刀法拔牙具有手術時間短、術后并發癥輕、安全方便等諸多優點，但如果術中使用不當，如操作模式選擇不正確、工作機頭選擇不當、切骨時施加壓力等，則不但不能發揮其優點，還會出現較重的并發癥。超聲骨刀配有多個機頭和不同工作模式，使用時應根據部位以及骨厚度的不同，選擇相應的工作機頭和工作模式，使手術快捷、安全，從而取得良好的效果。機頭SBUCI常用于劈牙、增隙，SBUSI、USIL、0710常用于去骨。

另外雖然超聲骨刀法較鑿骨劈冠法拔牙安全、舒適，但也存在一定的局限性，在劈牙和較厚的骨塊切割時切割效率稍差[6]，聯合應用渦輪鉆法分牙可提高切割效率。作為一種臨床技術的應用，超聲骨刀法還需要更長時間地觀察和深入研究。

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